Álvarez-Sala Walther JL, Calle Rubio M , Fernández Sánchez-Alarcos JM, Martínez Cruz R, Rodríguez Hermosa JL.

http://www.msps.es/biblioPublic/publicaciones/docs/apnea.pdf

Neuroimagen

La probabilidad de detectar anomalías significativas con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) tras una primera crisis no provocada es del 10% (2, 8, 9) (nivel de certeza II). La información proporcionada tiene valor diagnóstico y pronóstico, ya que el riesgo de recurrencia es mayor en presencia de lesiones estructurales. La RM permite diagnosticar lesiones de pequeño tamaño, como esclerosis temporal mesial y algunas alteraciones del desarrollo cortical no detectables con TC. Si la historia clínica y hallazgos electroencefalográficos sugieren una epilepsia infantil generalizada idiopática o focal benigna, no es un requisito necesario.

Debe realizarse una prueba de neuroimagen en todo paciente con una primera crisis (8) (grado de recomendación B). La RM es la prueba de elección en un paciente con epilepsia (grado de recomendación C), mientras que la TC debe limitarse a situaciones de urgencia o si la RM está contraindicada (grado de recomendación D). Una prueba de neuroimagen no es indispensable cuando hay sospecha firme de epilepsia parcial benigna de la infancia o epilepsia generalizada idiopática (10) (grado de recomendación C).

Otros test

El electrocardiograma (ECG) debería realizarse en todo paciente con un cuadro de alteración del nivel de conciencia, especialmente en pacientes de edad más avanzada, en los que las alteraciones del ritmo cardiaco pueden simular epilepsia (11) (grado de recomendación C). También está indicada en niños para descartar un intervalo QT largo (10) (GCP).

No hay datos suficientes que permitan recomendar de manera rutinaria la realización de analíticas sistemáticas (recuento hematológico, glucosa y electrolitos) tras una primera crisis, ni tampoco la determinación de tóxicos. Se solicitarán si la clínica o la exploración sugieren que hay que descartar una crisis sintomática aguda (8, 9) (grado de recomendación D).

Sólo dos estudios nivel de certeza III analizan el rendimiento de una punción lumbar en el ámbito de urgencias tras una primera crisis. No se recomienda su realización, salvo sospecha de crisis en el contexto de infección del SNC, y se podrá valorar en pacientes febriles o inmunocomprometidos (8) (grado de recomendación D).

¿Es epilepsia?

Hasta ahora era precisa la existencia de, al menos, dos crisis no provocadas para diagnosticar una epilepsia. La nueva definición de esta enfermedad propuesta por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) considera que la epilepsia es una alteración cerebral caracterizada por la predisposición permanente para generar crisis, y que su diagnóstico es posible tras un episodio aislado (12).

Tras una crisis no provocada se puede identificar un síndrome epiléptico en un número importante de casos, uniendo los datos clínicos a los proporcionados por el EEG y la neuroimagen (7). El diagnóstico de epilepsia pone de manifiesto el riesgo de recurrencia, mientras que el concepto de síndrome epiléptico es más amplio e incluye aspectos relacionados con la edad, etiología, pronóstico y respuesta al tratamiento de un paciente con crisis.

¿Cuál es el riesgo de recurrencia?

Es claramente distinto según se trate de una crisis provocada o no. Las crisis agudas asociadas a alteraciones metabólicas o tóxicos tienen una probabilidad inferior al 3% de recurrir. Sin embargo, las crisis agudas provocadas por alteraciones que pueden causar daño cerebral permanente (trauma, encefalitis, hemorragias) tienen una probabilidad mayor, en torno al 10% (6) (grado de recomendación C). En cuanto a las crisis no provocadas, múltiples estudios estiman que el riesgo global de recurrencia es del 42% en un plazo de dos años, y que éste es máximo en los seis primeros meses tras la crisis. Los principales factores de riesgo asociados con recurrencia son anomalías epileptiformes en el EEG, focalidad en la exploración neurológica y anomalías en la neuroimagen. En estos casos asciende hasta el 90% (1) (grado de recomendación B).

¿Se debe iniciar tratamiento antiepiléptico?

La decisión de iniciar o no tratamiento debe ser tomada por un especialista en epilepsia de acuerdo con el paciente (grado de recomendación B).

Varios estudios concluyen que el tratamiento iniciado tras una primera crisis no provocada reduce el riesgo de recurrencias a corto plazo, pero no modifica el pronóstico a largo plazo ni el riesgo de desarrollar epilepsia (grado de recomendación A).

Debe valorarse cada caso de forma individual, considerando el riesgo de recurrencia de crisis y sus consecuencias físicas y sociales con los efectos secundarios del tratamiento crónico con antiepilépticos (grado de recomendación B).

ALGORITMO 1. Indicaciones del EEG en el diagnóstico de epilepsia.

* Valorar según contexto clínico.
** Los principales factores de riesgo de recurrencia son: antecedentes de lesión/daño SNC, actividad epileptiforme en EEG, lesión en neuroimagen, focalidad en la exploración neurológica y crisis de inicio focal.

Ver Bibliografía en el Sitio Web de referencia.