Notas

ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA, 1º parte.

http://epilepsia.sen.es/node/26

Introducción

Valorar a un paciente con una primera crisis epiléptica es algo frecuente en neurología. Aproximadamente el 10% de la población puede tener una crisis a lo largo de su vida, aunque la máxima incidencia se da en niños, adolescentes y ancianos (1). Estudios poblacionales estiman que existe un 8-10% de riesgo de que un sujeto padezca una crisis en algún momento y un 3% de que tenga epilepsia (2). La incidencia de crisis no provocadas oscila entre 50-70 casos por 100.000 habitantes y año (3).

Podemos diferenciar dos tipos: crisis agudas sintomáticas, o provocadas, y crisis no provocadas, o remotas. En las primeras existe un proceso agudo simultáneo responsable de la crisis, que puede ser sistémico (alteraciones metabólicas, como la hipoglucemia, electrolíticas, tóxicos o fármacos) o neurológico (trauma craneal, infección del SNC o ictus). Cuando un sujeto presenta una crisis epiléptica sin que encontremos ninguna causa aguda directa, hablamos de crisis no provocadas.

Al enfrentarnos a una primera crisis, debemos hacernos las siguientes preguntas: ¿Se trata de una crisis epiléptica? ¿Es la primera? ¿Es una crisis provocada o no provocada? ¿Qué pruebas debo realizar? ¿Es epilepsia? ¿Cuál es el riesgo de recurrencia? ¿Debo iniciar un tratamiento?

¿Se trata de una crisis epiléptica? Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de crisis epiléptica es clínico y se basa fundamentalmente en los datos obtenidos en la historia, tanto del paciente como de observadores (grado de recomendación C). Para ello, debemos seguir los pasos que se exponen a continuación:

• Recabar antecedentes personales que puedan estar relacionados con crisis (patología perinatal, infecciones o trauma cerebral previo, convulsiones febriles o historia familiar de epilepsia) y posibles factores precipitantes (deprivación de sueño, alcohol o estrés importante). Hay que buscar factores causales de crisis sintomáticas agudas como pueden ser el consumo de tóxicos, fármacos, alcohol o enfermedades concomitantes.

• Preguntar por síntomas premonitorios (aura, pródromos) y por la situación en la que se inició el episodio (vigilia, dormido, cambios posturales…).

• Averiguar sus características; precisar si hubo algún tipo de fenómeno motor (clonías, rigidez o automatismos), si era focal o no, y su orden o secuencia. La desconexión del medio es otro hecho fundamental; en ausencia de testigos, la amnesia del episodio es un dato a favor.

• Es importante saber si, tras el episodio, la recuperación ha sido rápida o ha existido un período poscrítico y si ha habido algún déficit focal (disfasia, paresia…) que haga pensar en una crisis de inicio focal.

Tras esto, deberíamos ser capaces de decir si el paciente ha sufrido una crisis y delimitar de qué tipo ha sido: focal, generalizada, parcial simple o compleja (grado de recomendación C).

Pese a una correcta historia, es posible confundir una primera crisis con otro cuadro hasta en el 20-30% de los casos (4). El síncope es un motivo de consulta mucho más frecuente que las crisis y principal causa de confusión, especialmente si se trata de un síncope convulsivo. Otros episodios que dan lugar a error pueden ser los accidentes isquémicos transitorios, auras migrañosas, crisis psicógenas, amnesia global transitoria, movimientos anormales y algunos trastornos del sueño. En niños pequeños los espasmos del sollozo, reflujo gastroesofágico, vértigos paroxísticos e hiperecplexia son otros diagnósticos por considerar.

Si existen dudas acerca de la naturaleza comicial de un episodio, es preferible evitar el diagnóstico definitivo de crisis epiléptica y seguir la evolución del paciente.

¿Es la primera crisis?

El primer episodio de crisis tónico-clónica generalizada (CTCG) habitualmente no es la primera crisis que tiene un paciente (5) (nivel de certeza II). Antes es relativamente frecuente que se hayan producido crisis parciales complejas o simples sin fenómenos motores evidentes, o bien ausencias o mioclonías que pasaron desapercibidas o por las que no se consultó. Resulta fundamental indagar este aspecto, ya que nos permite establecer el diagnóstico de epilepsia, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que conlleva.

¿Es una crisis provocada o no provocada?

Esta diferencia es importante por la actitud inmediata y el riesgo de recurrencia. Las crisis agudas sintomáticas suponen el 20-30% de las primeras crisis (6). El tratamiento fundamental es el de la causa y, si precisan tratamiento antiepiléptico, no suele ser necesario a largo plazo. No tienden a recurrir, salvo que se repita su causa y, en principio, no establecen el diagnóstico de epilepsia.

¿Qué pruebas debo realizar?

Electroencefalograma

Se detecta actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) entre el 12 y 73% de los adultos con epilepsia. La sensibilidad diagnóstica aumenta si la prueba se realiza de manera precoz en las primeras 48 horas tras la crisis, y puede llegar al 70% (nivel de certeza II). Cuando el EEG es negativo, un EEG de sueño o con deprivación puede detectar actividad epileptiforme en un 13-31% adicional (nivel de certeza III). La probabilidad de recurrencia de crisis en pacientes con anomalías epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% para pacientes con resultado normal (nivel de certeza II). Además, esta prueba es una importante herramienta de ayuda para la clasificación sindrómica (7).

El EEG debe formar parte de la valoración de todo paciente con una crisis no provocada y la información que proporciona tiene valor pronóstico (grado de recomendación B). Un EEG normal nunca debe utilizarse para excluir el diagnóstico de epilepsia (grado de recomendación C).

Ver Bibliografía en el Sitio Web de referencia.