Notas

EL CÓMO Y CUÁNDO DEL EEG: INDICACIONES DEL EEG EN EPILEPSIA, 1º parte.

http://epilepsia.sen.es/node/20

Introducción

Desde que Hans Berger realizase el primer electroencefalograma (EEG) en 1929, esta técnica ha ido experimentando una progresiva evolución, y ha quedado totalmente aceptada como método de evaluación de la función cerebral en situaciones normales y patológicas. Se está de acuerdo en que el registro de la actividad eléctrica cerebral es de gran ayuda en la evaluación de encefalopatías, lesiones focales cerebrales, en el estudio de la maduración cerebral en niños y, por supuesto, en el diagnóstico y seguimiento del paciente con epilepsia.

El EEG ayuda en el diagnóstico y clasificación de las epilepsias. Sin embargo, es esencial conocer el alcance y las limitaciones de esta prueba, así como realizarla en las condiciones técnicas adecuadas, junto con una evaluación correcta de la misma que evite las sobreinterpretaciones que conllevan falsos diagnósticos.

Requisitos técnicos del EEG en la epilepsia

• Se recomienda realizar registros de 16 canales utilizando un mínimo de 21 electrodos, colocados de acuerdo al sistema 10-20.

• Deben emplearse montajes referenciales y bipolares con disposición longitudinal y transversal. Ocasionalmente, sobre todo en epilepsia temporal, pueden necesitarse electrodos suplementarios que registren actividad originada
  en la región temporal anterior.

• Los parámetros de sensibilidad y filtros de alta y baja frecuencia se utilizan siguiendo criterios internacionales.

• La velocidad normal de registro debe ser 15-30 mm/s.

• La duración mínima del registro es de 30 minutos libres de artefactos.

• Los procedimientos de activación mínimos son la hiperventilación durante tres minutos, tras los que se requieren dos minutos de post-hiperventilación para la vuelta a una fase de reposo. La fotoestimulación consiste en pulsos
  de luz intermitente de diez segundos de duración a distintas frecuencias (1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 30, 25) en los que el paciente abre y cierra los ojos cinco segundos en cada frecuencia. La duración total no debe exceder los seis minutos y se suspende ante respuestas fotoparoxísticas. En algunas epilepsias conviene repetir alguno de estos procedimientos; tal es el caso de las ausencias, la hiperventilación y las epilepsias fotoinducidas con la ELI. Otras veces será recomendable el registro de sueño, hasta llegar a sueño lento, o el EEG tras deprivación de sueño.

• En los EEG digitales, además de los electrodos y una toma de tierra, se necesita el registro de una referencia lo más neutra posible.

Indicaciones del EEG

EEG en una primera evaluación

Diagnóstico

En pacientes con historia clínica sugestiva de epilepsia, el hallazgo de actividad epileptiforme es específico y el valor diagnóstico del EEG es alto; no obstante, un resultado normal no invalida el diagnóstico. En un único EEG estándar, la posibilidad de encontrar actividad epileptiforme en adultos con epilepsia es del 29-55%; con EEG repetidos (tres estudios) aumenta al 69-77%. Cuando el EEG es negativo, un EEG de sueño o con deprivación puede detectar actividad epileptiforme en un 13-31% adicional (nivel de certeza II). En niños, las cifras son algo diferentes: un primer EEG es normal en un 40% de niños con epilepsia. En EEG seriados, la sensibilidad es del 56% si sólo ha habido un episodio y del 70% si ha habido varios, con una especificidad del 78% (nivel de certeza II y IV).

Es importante la realización del EEG en una primera crisis, sobre todo si se hace pronto, ya que dentro de un plazo máximo de 48 horas después de que ésta tenga lugar puede alcanzar una sensibilidad del 77% (nivel de certeza II). Tiene también un valor pronóstico, ya que la probabilidad de recurrencia de crisis en pacientes con anomalías epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% para pacientes con EEG normal (nivel de certeza II).

No hay que olvidar que los resultados del EEG interictal deben ser interpretados dentro del contexto clínico, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas, lesiones estructurales o craniectomías. Cabe recordar que la incidencia de actividad epileptiforme en el EEG de población normal es del 2-3% en el adulto y de un 5% en niños (nivel de certeza II), y que sin claros datos clínicos de epilepsia o ante sospecha de otra patología (cardiaca, cerebrovascular, alteración del control motor, migraña, etc.) el EEG no está necesariamente indicado, y puede dar falsos diagnósticos de epilepsia por sobreinterpretación de hallazgos normales, como fluctuación de ritmos fisiológicos o presencia de variantes normales, fundamentalmente en niños (nivel de certeza II, III y IV).

Clasificación del tipo de crisis o síndrome epiléptico

El EEG puede ayudar en la clasificación del tipo de crisis y síndrome epiléptico. La confirmación de hallazgos intercríticos (focales o generalizados, grafoelementos epileptiformes o cambios en ritmos habituales) para apoyar la presencia de crisis y su tipo es imprescindible con el fin de encuadrar adecuadamente el síndrome epiléptico que se trate. Además ayudará a caracterizar entidades nosológicas concretas, con importante repercusión en el pronóstico y manejo terapéutico de la epilepsia, como diagnóstico en pacientes con historia sugestiva de crisis epilépticas, soporte en la clasificación del tipo de crisis y síndrome epiléptico y como pronóstico de recurrencia después de una primera crisis no provocada (nivel de certeza II, grado de recomendación C) (Figura 1).

Repetición de EEG

EEG evolutivos

En el seguimiento de una epilepsia, una vez establecido el diagnóstico inicial, los posteriores EEG tienen relevancia en situaciones concretas. No es correcto realizar un EEG a todo paciente epiléptico en cada una de las revisiones, sino que está indicado en los siguientes casos:

• Crisis no controladas o existencia de episodios distintos a las crisis habituales.

• Epilepsias generalizadas primarias y síndromes epilépticos con ausencias típicas (el EEG en el seguimiento es importante, pues indica con bastante fiabilidad cómo de controlada está la epilepsia).

• Crisis controladas en las que se quiere disminuir o eliminar medicación.

• Evaluación prequirúrgica y tras cirugía de la epilepsia (grado de recomendación C).