Notas
INDICACIONES DE LA
MONITORIZACIÓN VÍDEO-EEG
http://epilepsia.sen.es/node/21
Definición
La monitorización
prolongada vídeo-EEG consiste en un registro simultáneo de la
clínica del paciente (vídeo) y la actividad electroencefalográfica
(EEG), durante un período de tiempo variable según la indicación
empleada. Permite registrar crisis, cuyo número necesario vendrá
determinado por la indicación, y analizar el registro EEG crítico e
intercrítico.
Indicaciones
Las indicaciones de la
monitorización prolongada vídeo-EEG, tomando como base las
recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE),
son las siguientes (1):
Realizar diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y no
epilépticas.
-
Detección,
caracterización y cuantificación mediante vídeo-EEG de eventos
críticos del paciente en los casos en que el tipo de crisis o de
epilepsia del paciente no sea claro, para poder llegar a un
diagnóstico. Valorar la influencia de las activaciones en el
paciente.
-
Documentación del
patrón circadiano de crisis, su frecuencia y la influencia de los
fármacos en los cambios del patrón de crisis e incluso de
comportamiento.
-
Documentación
durante el sueño de patrones epileptiformes y valoración de la
disrupción de la arquitectura del sueño en las llamadas epilepsias
cognitivas (empleo fundamentalmente en pediatría).
-
Evaluación
prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia.
-
Monitorización en
las unidades de cuidados intensivos.
Realizar diagnóstico
diferencial entre crisis epilépticas y no epilépticas
Según algunos estudios
clásicos, hasta un 20% de los pacientes que son referidos a un
centro especializado por epilepsia refractaria no tienen epilepsia
(2). Los registros electroencefalográficos de rutina presentan
diversas limitaciones
para el diagnóstico:
-
El registro de
actividad epileptiforme en algunos pacientes que no tienen
epilepsia; así, alrededor de un 3% de personas sin epilepsia
pueden presentar actividad epileptiforme (3).
-
La existencia de
variantes electroencefalográficas fisiológicas que se asemejan a
la actividad epileptiforme y que pueden crear confusión.
-
La brevedad de los
registros de rutina puede llevar a que no se registre actividad
epileptiforme y, en consecuencia, se interpreten como no
epilépticas las crisis del paciente cuando en realidad lo son.
Las indicaciones
fundamentales con fines diagnósticos se darán en los siguientes
casos:
-
Pacientes cuyos
eventos críticos presenten una semiología clínica que pueda ser
compatible con crisis no epilépticas, especialmente si los eventos
son relativamente frecuentes, con el fin de filiar de forma
precisa el diagnóstico y
hacer un abordaje correcto de los mismos.
-
Pacientes con una
pobre respuesta al tratamiento con fármacos antiepilépticos, en
los que nos replanteemos el diagnóstico de epilepsia. Bastará con
registrar al menos un evento crítico típico con buena calidad de
vídeo y EEG
para precisar el diagnóstico.
Las limitaciones
fundamentales del vídeo-EEG en el diagnóstico de crisis epilépticas
son la normalidad de los registros críticos en:
-
Crisis parciales
simples (especialmente si son breves).
-
Algunas crisis
parciales complejas con origen en áreas cerebrales profundas. Pero
aún en estos casos, la semiología clínica de los eventos críticos
registrada en vídeo puede ayudar a establecer el diagnóstico.
Detección,
caracterización y cuantificación del tipo de crisis y tipo de
epilepsia. Evaluación de factores desencadenantes
En aquellos pacientes
en los que no podemos diagnosticar el tipo de crisis y de epilepsia
de forma acertada, y fundamentalmente cuando la respuesta al
tratamiento no sea adecuada, resultará de gran ayuda la
monitorización vídeo-EEG, con la finalidad de precisar cuanto sea
posible el diagnóstico y ajustar mejor la medicación (4).
Por otra parte, la
monitorización prolongada EEG va a permitir valorar, de forma
individualizada, los factores desencadenantes de las crisis en un
determinado paciente, tales como fotoestimulación, privación de
sueño y estímulos específicos en epilepsias reflejas.
Documentación del
patrón circadiano de crisis, y la influencia de los fármacos en los
cambios del patrón de crisis y el comportamiento.
En determinados
pacientes, puede resultar complicado evaluar la frecuencia de las
crisis a través de la entrevista clínica, mientras que el registro y
la cuantificación de las mismas permite valorar la situación real.
Esto ocurre en los siguientes casos:
-
Pacientes con crisis
de ausencia.
-
Pacientes con
epilepsia y discapacidad intelectual grave, que no pueden explicar
lo que les sucede; existen episodios interpretados como críticos
que no constituyen crisis y viceversa.
-
Epilepsia del lóbulo
temporal, fundamentalmente en el caso de crisis del hemisferio
dominante y crisis durante el sueño, en las que el paciente
presenta amnesia de lo ocurrido.
-
Pacientes que viven
solos.
-
Estos aspectos
pueden resultar muy importantes en los casos de evaluación de la
respuesta al tratamiento, tanto en la instauración como en la
retirada del mismo.
Documentación durante
el sueño de patrones epileptiformes y valoración de la disrupción de
la arquitectura del sueño en epilepsias cognitivas (pediatría)
La monitorización
vídeo-EEG resulta útil en determinadas epilepsias, como la epilepsia
con punta-onda continua durante el sueño lento o el síndrome de
Landau-Kleffner. Un registro de sueño puede ser suficiente para su
diagnóstico.
Evaluación
prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia
Las razones que hacen
que la monitorización prolongada vídeo-EEG sea clave en la
evaluación prequirúrgica son las siguientes (5):
-
Confirmación del
diagnóstico de epilepsia frente a otros trastornos paroxísticos
distintos a esta enfermedad, básico en todo paciente que se evalúe
como candidato a cirugía de epilepsia.
-
Localizar (junto con
otras pruebas) la zona epileptógena. Para ello, resulta esencial
determinar el área de inicio de las crisis y probablemente el área
de propagación inicial. Es especialmente importante en el caso de
pacientes con patología dual o sin lesión en resonancia magnética.
El número de crisis necesarias para localizar se ha de evaluar
según el conjunto de datos.
-
Realización de
procedimientos de neuroimagen. En los centros en los que se
realiza SPECT crítico se ha de monitorizar al paciente para
asegurar que la inyección del isótopo se produce dentro de las
crisis y para cuantificar el tiempo transcurrido desde el inicio
eléctrico hasta la inyección.
-
Realización de
registros con electrodos invasivos (subdurales o profundos) o
semiinvasivos (electrodos de foramen oval o epidurales). Se
utilizarán en las siguientes situaciones:
-
Cuando la
evaluación anterior no ha permitido localizar la región
epileptógena, pero existe una hipótesis firme (derivada del
resultado de las diferentes exploraciones complementarias) sobre
su posible localización.
-
Cuando existan
discrepancias entre las diversas pruebas realizadas, que señalan
a varias zonas como la responsable de la generación de crisis.
-
Cuando exista
riesgo de resección de áreas elocuentes y sea necesario realizar
un mapeo cortical.
Monitorización en
unidades de cuidados intensivos para evaluar la eficacia del
tratamiento en estatus epiléptico
La monitorización
electroencefalográfica es una técnica muy útil en el control del
paciente neurocrítico, y se recomienda su uso en los siguientes
supuestos:
-
Detección de crisis
subclínicas en los pacientes con disminución del nivel de
conciencia, y en especial en los estatus epilépticos. Así, hasta
el 48% de los pacientes con estatus epiléptico convulsivo
presentan crisis subclínicas después de su aparente resolución
clínica (6).
-
Caracterización de
los episodios paroxísticos en los pacientes comatosos, ya que no
todos los movimientos anormales son crisis.
Control del grado de
sedación anestésica en los pacientes tratados con coma
farmacológico, y detección de crisis durante la retirada del
tratamiento.
Tipos de
monitorización
Registros ambulatorios
Inicialmente se
recogía el registro EEG en un sistema de casete, aunque la
tecnología fue evolucionando hasta llegar al registro vídeo-EEG
digital ambulatorio. Este sistema resulta más barato que la
monitorización vídeo-EEG prolongada en una unidad y permite al
paciente realizar sus tareas habituales. Sin embargo, presenta tres
grandes inconvenientes: la mayor cantidad de artefactos que ofrecen
los registros, así como la imposibilidad de realizar una exploración
de los pacientes durante los eventos críticos y de retirar
medicación antiepiléptica de forma segura.
Registros en una
unidad de monitorización prolongada vídeo-EEG (UMPVEEG)
Constituye la técnica
gold stantard para todas las indicaciones. En este tipo de
registros, el paciente ingresa en una UMPVEEG durante un período de
tiempo variable que, según la indicación, suele oscilar entre cinco
y seis días en la mayoría de centros en España. Durante este
período, se suele retirar parcial o totalmente la medicación
antiepiléptica y se realizan maniobras encaminadas a la provocación
de eventos críticos (privación de sueño, fotoestimulación...). Es
condición necesaria en una UMPVEEG que ésta reúna las condiciones
técnicas y humanas para realizar un registro adecuado de las crisis
y garantizar la seguridad del paciente, fundamentalmente en el caso
de estatus epiléptico. Será fundamental para ello que el registro
esté controlado por personal sanitario entrenado en epilepsia.
Actualmente se emplea
un sistema de almacenamiento de datos digital, con unas condiciones
técnicas mínimas predeterminadas que permiten analizar de forma más
rápida la actividad electroencefalográfica, variar las condiciones
de revisión, el uso de sistemas automáticos de detección de
actividad epileptiforme y crisis y el análisis de dipolos (7).
El coste de las
UMVEEGP es más elevado que en los sistemas ambulatorios; sin
embargo, su precisión es mucho mayor, permiten reducir la medicación
antiepiléptica, explorar al paciente durante las crisis y realizar
estudios con electrodos intracraneales y mapeo cortical del
paciente.
Recomendaciones
Todas las
recomendaciones descritas en este capítulo se basan en estudios de
series de casos u opiniones de expertos (nivel de certeza IV).
Bibliografía
-
1. Velis, D., Plouin,
P., Gotman, J., Da Silva, F.L.; ILAE DMC Subcommittee on
Neurophysiology. Recommendations regarding the requirements and
applications for long-term recordings in epilepsy. Epilepsia 2007;
48: 379-384.
-
2. Cascino, G.D. Use
of routine and video electroencephalography. Neurol Clin 2001; 19:
271-287.
-
3. Cavazzuti, G.B.,
Capella, L., Nalin, A. Longitudinal study of epileptiform EEG
patterns in normal children. Epilepsia 1980; 21: 43-55.
-
4. Yoshinaga, H.,
Hattori, J., Ohta, H., Asano, T., Ogino, T., Kobayashi, K. y cols.
Utility of the scalp-recorded ictal EEG in childhood epilepsy.
Epilepsia 2001; 42: 772-777.
-
5. Doherty, C.P.,
Cole, A.J. The requirement for ictal EEG recordings prior to
temporal lobe epilepsy surgery. Arch Neurol 2001; 58: 678-680.
-
6. DeLorenzo, R.J.,
Waterhouse, E.J., Towne, A.R., Boggs, J.G., Ko, D., DeLorenzo, G.A.,
Brown, A., Garnett, L. Persistent nonconvulsive status epilepticus
after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia
1998; 38: 833-840.
-
7. American Clinical
Neurophysiology Society. Guideline 8: Guidelines for recording
clinical EEG on digital media. J Clin Neurophysiol 2006; 23:
122-124.
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