Notas

Disomnias - 2º parte.

http://www.biopsicologia.net/nivel-4-patologias/1.3.4.1.-disomnias.html

Trastorno del sueño relacionado con la respiración

La característica esencial de este trastorno es una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia excesiva o insomnio, y que se considera secundaria a alteraciones de la ventilación durante el sueño (p. ej. , apnea del sueño o hipoventilación alveolar central). La somnolencia excesiva constituye el motivo de consulta más frecuente de los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración. Esta somnolencia está producida por los frecuentes aumentos de activación que lleva a cabo el individuo durante el sueño nocturno en un intento por respirar de forma normal. La somnolencia se hace más patente en situaciones de relajación como leer o ver la televisión. La incapacidad del individuo para controlar esta somnolencia puede hacerse evidente revistiendo un carácter extremo, y la persona puede quedarse dormida incluso en situaciones activas como hablar, comer, andar o conducir.
Algunos individuos aquejan dificultad para respirar en posición supina o al dormir. Entre las alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueño en este trastorno se incluyen las apneas que son episodios de interrupción de la respiración, hipoapneas (respiración anormalmente lenta o superficial) e hipoventilación (niveles sanguíneos de oxígeno y dióxido de carbono anormales). Se han descrito tres formas de trastorno del sueño relacionado con la respiración:

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Es la forma más frecuente de trastorno del sueño relacionado con la respiración. Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías aéreas superiores (apneas o hipoapneas) durante el sueño. Los impulsos nerviosos que rigen los movimientos respiratorios en el tórax y el abdomen están preservados. Esta forma del trastorno del sueño relacionado con la respiración suele incidir en individuos con sobrepeso y conducir a un estado de somnolencia excesiva. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se caracteriza por ronquidos intensos o inspiraciones bruscas breves que alternan con episodios de silencio respiratorio que suelen durar 20-30 seg. Los ronquidos obedecen al paso de aire por unas vías aéreas parcialmente obstruidas. Los períodos de silencio respiratorio traducen las propias apneas obstructivas, es decir, el cese de la respiración debido a una obstrucción total de las vías aéreas superiores. A veces el motivo de la preocupación de los familiares es comprobar que las apneas son cada vez más prolongadas, llegando hasta 60-90 seg, y producen cianosis. En ocasiones el final de una apnea se asocia a fuertes ronquidos, inspiraciones bruscas, gemidos o murmullos, o movimientos de todo el cuerpo.

Síndrome de apnea central del sueño

Se caracteriza por interrupciones episódicas de la ventilación durante el sueño (apneas o hipoapneas) en ausencia de obstrucción de las vías aéreas. Por tanto, y a diferencia de las apneas obstructivas, las apneas centrales no se asocian a movimientos continuados de la pared torácica o abdominal y son más frecuentes en las personas de mayor edad como resultado de enfermedades cardíacas o neurológicas que afectan la regulación de la ventilación.
El motivo de consulta principal suele estar presidido por insomnio debido a frecuentes despertares, que el individuo puede o no asociar a dificultad respiratoria. Estos individuos también pueden ser roncadores de carácter leve, aunque no suelen acudir a la consulta por este hecho, dada su poca relevancia.
 

Síndrome de hipoventilación alveolar central

Se caracteriza por un deterioro del control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxígeno anormalmente bajos, agravados sobre todo durante el sueño (hipoventilación sin apneas o hipoapneas). Los individuos con este trastorno conservan intactas las propiedades mecánicas de los pulmones. Esta forma de trastorno del sueño relacionado con la respiración incide casi siempre en individuos con sobrepeso y puede asociarse tanto a somnolencia excesiva como a insomnio.
Todos los trastornos del sueño relacionados con la respiración producen alteraciones específicas. Así, en el síndrome de apnea obstructiva del sueño los registros polisomnográficos nocturnos muestran episodios apneicos de más de 10 seg. de duración (habitualmente 20-40 seg.), siendo más raras las apneas que se prolongan más allá de varios minutos. Las hipoapneas se caracterizan por una reducción del flujo aéreo. Tanto las apneas como las hipoapneas se asocian a una reducción de la saturación de oxihemoglobina. En el síndrome de apnea obstructiva del sueño puede existir una respiración de Cheyne-Stokes al ser un patrón continuo que consiste en ciclos de una apnea, un episodio de hiperventilación de 10 a 60 seg. de duración y una disminución gradual de la ventilación que culmina en una nueva apnea (Tozzola, 2001).
Apneas, hipoapneas e hipoventilación pueden originar otras alteraciones: desaturación de la oxihemoglobina, alteraciones del EEG, incrementos de la tensión arterial pulmonar y sistémica, y aumentos transitorios de la activación a medida que el episodio de dificultad respiratoria se acerca a su fin. Los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración suelen presentar arritmias durante el sueño, entre las cuales se incluyen arritmias sinusales, síndromes de preexcitación ventricular, bloqueos auriculoventriculares o paradas sinusales. Durante los episodios apneicos son frecuentes las bradicardias seguidas de taquicardia. La elevada frecuencia de los despertares nocturnos y la desaturación de la oxihemoglobina pueden dar lugar a somnolencia excesiva, la cual es detectable mediante un MSLT u otros tests para medir la somnolencia diurna. El MSLT suele poner de manifiesto una latencia media del sueño inferior a los 10 minutos, situándose incluso por debajo de los 5 minutos (cuando lo normal es 10-20) (Tozzola, 2001).
Las gasometrías arteriales cuando el individuo está despierto suelen proporcionar valores normales, pero en algunos casos graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño o de síndrome de hipoventilación alveolar central se detecta hipoxemia o hipercapnia en la vigilia. Las radiografías cefalométricas, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y la práctica de endoscopias con cámaras de fibra óptica pueden poner de manifiesto una obstrucción de las vías aéreas superiores. Las pruebas cardíacas pueden mostrar un deterioro de la función ventricular derecha. En estos individuos cabe detectar también cifras elevadas de hemoglobina o del hematócrito motivadas por la hipoxemia nocturna sostenida (Tozzola, 2001).
El trastorno del sueño relacionado con la respiración puede asociarse a enfermedades neurológicas o médicas. Por ejemplo, la apnea obstructiva del sueño puede obedecer a un engrosamiento lingual secundario a: acromegalia, quistes tiroideos linguales de carácter ectópico o parálisis de las cuerdas vocales como la que se observa en el síndrome de Shy-Drager.
 

Trastorno del ritmo circadiano

La característica esencial del trastorno del ritmo circadiano es la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra. A diferencia de otros trastornos del sueño primarios, el trastorno del ritmo circadiano no responde a los mecanismos generadores de sueño y vigilia per se. Debido a esta desincronización circadiana, los individuos con trastorno pueden aquejar insomnio en ciertos momentos del día y somnolencia excesiva en otros, lo que da lugar a un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los problemas de sueño no se explican mejor por la presencia de otros trastornos del sueño u otros trastornos mentales y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica. La capacidad de estos individuos para adaptarse a los cambios y requerimientos circadianos muestra amplias variaciones. Muchos, por no decir la mayoría, de los individuos con alteraciones del sueño relacionadas con el ritmo circadiano no solicitan ayuda terapéutica y no tienen síntomas lo bastante intensos como para permitir efectuar el diagnóstico. Los que acuden a la consulta con este trastorno suelen hacerlo porque el cuadro sintomático ha adquirido una intensidad o una persistencia insoportables. Por ejemplo, no es raro que los trabajadores que han cambiado de turno de trabajo acudan a la consulta después de haberse quedado dormidos durante el trabajo o mientras conducían.
El diagnóstico de trastorno del ritmo circadiano se basa principalmente en la historia clínica, que incluye el horario de trabajo, de sueño, de siestas y de «tiempo libre». La historia debe también reflejar los esfuerzos que estos individuos han realizado para enfrentarse a tales síntomas, por ejemplo, el intento de avanzar el ritmo de sueño-vigilia en el tipo de sueño retrasado. Los diarios de ritmo de sueño-vigilia o las tarjetas de registro prospectivas del sueño son a menudo valiosas armas diagnósticas.

 

Dentro de los trastornos del ritmo circadiano, diferenciamos:

Tipo de sueño retrasado

Este tipo de trastorno del ritmo circadiano responde a un ciclo sueño-vigilia endógeno retrasado en relación con las demandas de la sociedad. La medición de los ritmos circadianos endógenos (como el de la temperatura corporal central) refleja claramente este retraso. Se han propuesto hipótesis de que los individuos que presentan este subtipo, muestran una capacidad anormalmente reducida para adelantar las fases de sueño-vigilia como es el avanzar el horario de acostarse y de levantarse. Como resultado de todo esto, estas personas están bloqueadas por un horario de sueño tardío y no pueden avanzarlo a horas más tempranas. La fase circadiana de sueño se comporta de forma estable: estos individuos, si se les permite en los fines de semana o en las vacaciones, se dormirán y despertarán con arreglo a unos horarios coherentes, aunque retrasados. Las personas afectas aquejan dificultad para dormir en las horas que aconseja la sociedad, pero, una vez que han conciliado el sueño, éste es completamente normal. Existe una dificultad concomitante para levantarse a las horas socialmente aceptadas. Puesto que muchos de estos individuos presentarán una deprivación crónica del sueño, puede aparecer somnolencia en momentos en que el individuo desearía estar despierto.
Los trabajadores que se someten a cambios de turno pueden mostrar una apariencia cansada o soñolienta y una mayor incidencia de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, por ejemplo, gastritis y enfermedad ulcerosa péptica. El papel del consumo de alcohol y cafeína y de la alteración de los patrones alimentarios en estos individuos todavía no ha sido estudiado en profundidad. La ausencia de patrón sueño-vigilia de 24 horas ocurre a menudo en las personas ciegas. El trastorno del ritmo circadiano puede exacerbar enfermedades médicas preexistentes.
 

Tipo jet lag

En este tipo de trastorno del ritmo circadiano endógeno de sueño-vigilia es normal, y la alteración nace del conflicto entre este patrón endógeno de sueño-vigilia y el vigente en una zona con distinto huso horario. Estos individuos aquejan una desincronización entre el horario de sueño que ellos desean y el que les viene impuesto por la zona donde se encuentran.
La intensidad de esta descoordinación es proporcional al número de horas de diferencia existentes entre el lugar donde se encuentran y el lugar del que provienen, apareciendo a menudo las máximas dificultades cuando se supera la diferencia de 8 horas en menos de 1 día. Los viajes en sentido este, que conllevan un adelantamiento de las horas de sueño y de vigilia suelen representar un problema mayor que los viajes hacia el oeste, ritmo de sueño-vigilia retrasado.
Los síntomas del jet lag y de los cambios de turno de trabajo suelen describirse como más intensos, o más fácilmente inducibles, en las personas de edad mediana tardía o en los ancianos. El patrón de sueño avanzado también aumenta su frecuencia con la edad. Estos hechos pueden obedecer al deterioro del sueño nocturno y al acortamiento del período circadiano endógeno relacionados con la edad.
Los estudios experimentales y prácticos concernientes al jet lag indican que el sistema circadiano necesita 1 día por hora de diferencia para resincronizarse al nuevo huso horario. Otros ritmos circadianos como, por ejemplo, la temperatura corporal central, el nivel hormonal, el estado de alerta y los patrones de sueño, requieren más o menos tiempo para reajustarse también.
 

Tipo cambios de turno de trabajo

En este tipo de trastorno del ritmo circadiano el ciclo circadiano endógeno de sueño-vigilia es normal, y la alteración nace del conflicto entre este patrón de sueño-vigilia generado por el sistema circadiano y el nuevo patrón que exige un cambio de turno de trabajo. Los trabajadores sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo son los que tienen más dificultades, ya que fuerzan el sueño y la vigilia en función de un ritmo circadiano aberrante, lo que imposibilita cualquier intento de adaptación. Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo muestran típicamente una menor duración del sueño y una mayor frecuencia de alteraciones en la continuidad del sueño en comparación con los trabajadores de mañana y tarde. En cambio, también pueden presentar un mayor grado de somnolencia durante el período en que desearían estar despiertos, es decir, en mitad de la noche, tal como exige su turno de trabajo. La desincronización circadiana de este tipo suele exacerbarse a causa de unas horas de sueño insuficiente, exigencias sociales y familiares y alteraciones ambientales que perturban sus momentos de descanso.
 

Tipo no especificado

Este tipo de trastorno del ritmo circadiano debe indicarse si hay otra alteración del patrón de sueño circadiano, como es el patrón de sueño avanzado, ausencia de patrón sueño-vigilia de 24 horas o patrón de sueño-vigilia irregular. El «patrón de sueño avanzado» es el análogo del tipo sueño retrasado, pero en sentido opuesto: los individuos aquejan incapacidad para mantenerse despiertos en las últimas horas de la tarde y despertares espontáneos en plena madrugada. La «ausencia de patrón sueño-vigilia de 24 horas» denota la presencia de horarios libres: el ritmo de sueño-vigilia sigue un ciclo circadiano de aproximadamente 24-25 horas, mientras que los acontecimientos y estímulos ambientales conforman períodos definidos de 24 horas. A diferencia del patrón sueño-vigilia estable, característico de los tipos sueño retrasado o avanzado, el ritmo sueño-vigilia de estos individuos se retrasa cada vez más respecto al lapso de 24 horas, dando lugar, con el paso de los días, a patrones de sueño-vigilia cambiantes. El «patrón de sueño-vigilia irregular» indica la ausencia de un patrón sueño-vigilia identificable.
La ausencia de patrón sueño-vigilia de 24 horas se ha asociado con rasgos de personalidad de tipo esquizoide. Los tipos jet lag y cambios de turno de trabajo pueden provocar o exacerbar un episodio maníaco o depresivo mayor o un brote de un trastorno psicótico.

 

Disomnia no especificada:

Esta categoría se reserva para los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. Son ejemplos:

1.  Quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativos que pueden atribuirse a factores ambientales como son el ruido, luz, interrupciones frecuentes, etc.
2.  Somnolencia excesiva atribuible a una deprivación concomitante de sueño.
3.  "Síndrome de piernas inquietas" idiopático: sensación molesta (malestar, hormigueo o inquietud) que produce una intensa necesidad de mover las piernas. Típicamente estas sensaciones aparecen antes de acostarse y se alivian temporalmente moviendo las piernas o andando, volviendo a aparecer sólo si éstas se mantienen inmóviles. Estas sensaciones pueden retrasar el inicio del sueño o despertar al individuo.
4.  "Movimientos periódicos de los miembros" (mioclonus nocturno): sacudidas de los miembros repetidas, breves y de baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores. Estos movimientos aparecen cuando el individuo está a punto de dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM. Estos movimientos suelen aparecer rítmicamente cada 20-60 segundos, dando lugar a activaciones breves y repetidas. Característicamente, estos individuos no son conscientes de estos movimientos, pero sí pueden aquejar insomnio, despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de movimientos es considerable.
5.  Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de un trastorno del sueño, pero se ve incapaz de determinar si éste es primario, secundario a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de una sustancia.