Notas

Disomnias

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Disomnias

Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño. Incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano y la disomnia no especificada.

Insomnio primario
La característica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos 1 mes, que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica:

Evaluación del insomnio crónico (Adaptado de Reynolds, Buysse y Kuofer, 1996)

Paso 1 Evaluar la presencia de una patología orgánica que pueda afectar de forma negativa al sueño.

Paso 2 Evaluar si algún fármaco o sustancia está alterando el sueño.

Paso 3 Evaluar si otro trastorno mental como la depresión, esquizofrenia, trastorno por ansiedad, etc. está produciendo una alteración del sueño.

Paso 4 Considerar una alteración respiratoria que produzca trastornos en el sueño si el paciente ronca o está obeso.

Paso 5 Considerar un trastorno del ritmo sueño-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular o trabaja por turnos.

Paso 6 Considerar el diagnóstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de sucesos conductuales o mentales que se producen durante el sueño.

Paso 7 Si el insomnio dura más de un mes y no está relacionado con los anteriores trastornos, el diagnóstico es de insomnio primario.

Paso 8 Si el cuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se diagnosticará una disomnia anteriormente no especificada.

Los individuos con insomnio primario presentan muy a menudo una combinación de dificultades para dormir y despertares frecuentes durante la noche. Con menos frecuencia se quejan únicamente de no tener un sueño reparador, es decir, tienen la sensación de que su sueño ha sido inquieto, poco profundo y de poca calidad. Este trastorno se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir.
La preocupación intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar un círculo vicioso: cuanto más intenta el individuo dormir, más frustrado y molesto se encuentra, y menos duerme. Estar acostado en una cama en la que la persona ha pasado a menudo noches sin dormir puede producir frustración y activación condicionada. Por el contrario, el individuo puede dormirse más fácilmente cuando no lo intenta (mientras mira la televisión, lee o conduce el coche). Algunas personas con un estado de alerta alto y un acondicionamiento negativo explican que duermen mejor fuera de su dormitorio y de su entorno. El insomnio crónico puede provocar una disminución de la sensación de bienestar durante el día (alteración del estado de ánimo y de la motivación; atención, energía y concentración disminuidas, y un aumento de la sensación de fatiga y malestar).

Hipersomnia primaria

La característica esencial de la hipersomnia primaria es una somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, evidenciada tanto por episodios prolongados de sueño como por episodios de sueño diurno que se producen prácticamente cada día. La somnolencia excesiva debe ser de suficiente gravedad como para provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo; no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño o de otro trastorno mental, ni se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.
En los individuos con hipersomnia primaria la duración del episodio de sueño más largo (para la mayoría de las personas, el sueño nocturno) oscila entre 8 y 12 horas, y a menudo se acompaña de problemas a la hora de levantarse. La calidad real del sueño nocturno es normal. La somnolencia excesiva durante las horas habituales de vigilia toma la forma de siestas intencionadas o de episodios de sueño inadvertidos. Las determinaciones objetivas demuestran una somnolencia fisiológica aumentada. Las siestas durante el día tienden a ser relativamente largas, el individuo no nota que sean reparadoras y no producen una mejora en el nivel de alerta. Habitualmente, las personas que padecen este trastorno presentan la somnolencia de forma creciente a lo largo de un período de tiempo determinado, no experimentando «ataques» repentinos de sueño. Los episodios de sueño no intencionados tienen lugar habitualmente en situaciones de baja estimulación y baja actividad como durante conferencias, leyendo, mirando la televisión o conduciendo.
La hipersomnia puede provocar malestar significativo y deterioro social y laboral. El sueño nocturno prolongado y la dificultad para levantarse pueden producir problemas a la hora de cumplir con las obligaciones laborales. Los episodios no intencionados de sueño durante el día son a veces muy molestos e incluso peligrosos si, por ejemplo, el individuo está conduciendo o trabajando con una máquina. El nivel de alerta disminuido que se observa cuando el sujeto intenta combatir la somnolencia puede comportar un bajo rendimiento, una pobre concentración y un déficit de memoria durante las actividades diurnas.
La mayoría de los individuos con hipersomnia primaria tienen síntomas persistentes y de importancia. En la forma recidivante de la hipersomnia primaria, conocida como síndrome de Kleine-Levin, los individuos pueden llegar a pasar 18-20 horas durmiendo o en la cama. Los episodios recidivantes de somnolencia se asocian a otras características clínicas de desinhibición: hipersexualidad indiscriminada, episodios de ingesta excesiva y compulsiva, con ganancia de peso y en algunos individuos se han descrito irritabilidad, despersonalización, depresión, confusión y alucinaciones ocasionales, así como comportamientos impulsivos.

Narcolepsia

La característica esencial de la narcolepsia es la aparición recurrente e irresistible de sueño reparador, cataplejía e intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición entre el sueño y la vigilia. La somnolencia del individuo disminuye típicamente tras el ataque de sueño y sólo reaparece varias horas después. Los ataques de sueño han de ocurrir diariamente en un período de al menos 3 meses para poder establecer el diagnóstico aunque la mayoría de los individuos manifiesta haber padecido ataques de sueño durante muchos años antes de solicitar ayuda terapéutica. Además de somnolencia, los individuos con narcolepsia experimentan uno o ambos de los siguientes síntomas: cataplejía (es decir, episodios súbitos de pérdida bilateral del tono muscular que duran entre segundos y minutos y que suelen estar desencadenados por emociones intensas) o intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición que va del sueño a la vigilia y que se traducen en parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones de carácter onírico. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (incluyendo fármacos) o de otra enfermedad médica. Los episodios de somnolencia de la narcolepsia suelen describirse como irresistibles, dando lugar a sueño de carácter involuntario en situaciones claramente inadecuadas como puede ser al mantener una conversación. Las situaciones poco estimulantes o poco activas exacerban típicamente el grado de somnolencia.
Los episodios de sueño suelen durar 10 a 20 minutos, pudiendo llegar a horas si no se ven interrumpidos. Es frecuente que estos individuos relaten actividad onírica durante tales episodios. Las personas que padecen narcolepsia disponen de diversas estrategias para «neutralizar» estos ataques de sueño. Cuando no se sigue tratamiento, el número de episodios diarios de sueño (intencionado o no intencionado) se sitúa entre 2 y 6. Los episodios de sueño suelen aparecer sobre un nivel de alerta relativamente normal, aunque algunos individuos confiesan presentar de forma constante algún grado de somnolencia. La cataplejía acostumbra a aparecer varios años después de establecida la somnolencia diurna e incide aproximadamente en un 70 % de los individuos que sufren el trastorno. En la cataplejía la pérdida del tono muscular debe ser de carácter brusco, dando lugar a una caída de la mandíbula, la cabeza o los brazos, no observable por los demás. A veces la cataplejía reviste un carácter mucho más espectacular, y así, al individuo pueden caérsele objetos que esté transportando, puede desplomarse sobre sus rodillas o caerse realmente al suelo. La musculatura respiratoria y ocular está respetada. La debilidad muscular suele durar sólo unos segundos, aunque se han descrito episodios de hasta media hora de duración. La recuperación de la fuerza muscular es total e inmediata. Durante los episodios estos individuos conservan la conciencia y el estado de alerta, de forma que son capaces de describir perfectamente y sin confusión todo lo que ha ocurrido en ese momento. Aunque no es frecuente, los ataques prolongados de cataplejía pueden desembocar en episodios de sueño. La cataplejía suele estar desencadenada por estímulos emocionales intensos. La deprivación del sueño aumenta la frecuencia y la intensidad de los episodios de cataplejía. Aproximadamente el 20-40 % de los individuos con narcolepsia presenta asimismo imágenes que recuerdan mucho los sueños justo antes de quedarse dormidos (alucinaciones hipnagógicas) o justo después de despertarse (alucinaciones hipnopómpicas). La mayor parte de las alucinaciones relacionadas con el sueño son de carácter visual e incorporan elementos del entorno real. Las alucinaciones también son de carácter auditivo o cinético. Aproximadamente el 30-50 % de los individuos con narcolepsia experimenta asimismo parálisis del sueño justo en el preciso momento de dormirse o despertarse. En este trastorno los individuos describen estar despiertos, pero son incapaces de moverse o hablar. También pueden aquejar incapacidad para respirar; lo cierto es que el diafragma deja de trabajar, si bien la respiración no se detiene. Las alucinaciones relacionadas con el sueño y las parálisis del sueño aparecen a veces de forma simultánea, lo que lugar a una experiencia terrorífica de ver y/o escuchar cosas inusuales sin poder escapar, pudiendo durar entre segundos a minutos.
En aproximadamente un 40 % de los individuos con narcolepsia se detecta un trastorno mental actual o pasado. Entre los trastornos asociados más a menudo se encuentran los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno depresivo mayor y la distimia), seguidos de los trastornos relacionados con sustancias y el trastorno de ansiedad generalizada. También presentan una mayor incidencia de antecedentes de parasomnias como sonambulismo, bruxismo (cierre de la mandíbula y rechinar de los dientes), y enuresis.