Electromiografía y Potenciales Evocados en el Estudio del Dolor
Autor:
Dr. Fernando Pancardo R. Adscrito al Servicio de Rehabilitación HCN.
Pemex, Electrofisiología Clínica.
http://www.intramed.net/sitios/mexico/dolor/DOLOR_18_7.pdf
El dolor
es una experiencia universal que interesa a médicos, psicólogos,
filósofos y teólogos. Para los clínicos del dolor el interés es
doble, ya que por un lado se trata de un síntoma que obliga al
diagnóstico de su causa y por otro se convierte , en algunos casos,
en una dolencia crónica incapacitante para quien la padece.
En
resumen, el dolor es un desafío terapéutico constante.
Durante
las últimas décadas se han desarrollado numerosas técnicas
exploratorias de electrofisiología que el clínico del dolor está
obligado a conocer no sólo con la finalidad de complementar su
arsenal diagnóstico sino también para estar al tanto de los
mecanismos etiopatogénicos y fisiopatológicos de los padecimientos
que, potencialmente, generan dolor.
Es sabido
que la mayoría de los pacientes a los que se indican estudios de
electrofisiología cursan con dolor, debilidad muscular o
sintomatología predominantemente sensorial . La electromiografía y
los potenciales evocados son valiosos auxiliares de diagnóstico que
ayudan a evaluar las enfermedades que implican afección nerviosa o
muscular y que evolucionan con dolor. Sin embargo, éstos no pueden
sustituir a la información obtenida mediante la cuidadosa y
detallada valoración clínica, sino que, en todo caso, la
complementan .
Las
pruebas de electrodiagnóstico del sistema nervioso periférico junto
con la historia clínica, el examen físico y otros estudios
complementarios de gabinete y laboratorio sirven para realizar una
evaluación integral de las afecciones neuromusculares.
Niveles
de Afección
Los
estudios de electrodiagnóstico permiten estudiar diferentes niveles
de afección en los padecimientos neuromusculares como: enfermedades
de la unidad motora, enfermedades de las raíces nerviosas,
enfermedades de los plexos, enfermedades del nervio periférico,
enfermedades de la placa neuromuscular y enfermedades primarias del
músculo.
El
término electromiografía se define, en rigor, como la detección de
actividad eléctrica en el músculo, su amplificación y registro por
medio de la exploración con un electrodo de aguja. No obstante, a
menudo se le utiliza para designar al conjunto de pruebas
electrodiagnósticas entre las que destacan los estudios de
neuroconducción. Para fines prácticos de esta reseña utilizaremos el
concepto de electromiografía para denominar varias técnicas, de las
cuales destacan las que se describen a continuación .
Estudios
de Conducción Nerviosa
El
registro de la actividad eléctrica de los nervios, sean motores,
mixtos o sensoriales ,se lleva a cabo mediante la determinación de
las velocidades de neuroconducción sensorial y motora . Las
velocidades motoras se obtienen
a través
de la estimulación de nervios motores o mixtos y la respuesta se
recoge en uno de los músculos que inerva. El tiempo que tarda en
llegar el impulso eléctrico desde el punto de estimulación hasta el
músculo es conocido como latencia .
Es
necesario estimular en una región distal y una proximal del tronco
nervioso estudiado; la resta de estas dos latencias divididas entre
la distancia de los dos puntos estimulados dará como resultado la
velocidad de neuroconducción, que se expresa en milisegundos.
Esta
operación se enuncia con la siguiente fórmula:
VNCM = LMP -
LMD
DISTANCIA (mm)
Anatomía
del Potencial de Acción Muscular Compuesto
En los
estudios de neuroconducción se miden tres parámetros: latencia,
amplitud de potencial y duración. La latencia es el intervalo de
tiempo entre el inicio de la estimulación y la primera deflexión
negativa del potencial de
acción
muscular evo c a d o, es decir que es la medida de tiempo que toma
la conducción de las fibras más rápidas (se expresa en
milisegundos).
En
nuestro medio se usan los valores hasta 4 milisegundos para los
nervios en miembros superiores y 5 milisegundos en miembros
inferiores, mientras que las latencias sensoriales son consideradas
con valores normales hasta 4 milisegundos.
La
amplitud o voltaje del potencial de acción muscular es la respuesta
sumada de la amplitud de todas las fibras musculares e indica daño
axonal puesto que la baja amplitud es directamente proporcional al
número de axones perdidos. Por lo tanto, en las patologías que
cursan con daño axonal la magnitud de la amplitud del potencial
evocado proporciona información del grado de pérdida axonal y ayuda
a determinar la magnitud del daño. La duración del potencial se
refiere a la distancia existente entre el componente ascendente y el
descendente del potencial de acción.
Respuestas Tardías
• Reflejo
H. Consiste en la evocación eléctrica de un reflejo análogo al
reflejo aquíleo. Es un reflejo monosináptico evocado por la
estimulación eléctrica de fibras aferentes gruesas en los nervios
mixtos con una intensidad de estímulo inferior al umbral para las
fibras motoras. Los valores normales oscilan entre los 25 y 35
milisegundos.
• Onda F.
La onda F no es un reflejo. Permite evaluar la porción proximal del
axón motor; se obtiene por medio de la estimulación supramáxima de
diferentes nervios en miembros superiores e inferiores, resultando
de la retrodescarga de las células del asta anterioractivadas
antidrómicamente. Es útil en neuropatías proximales o en aquellas en
donde en forma temprana no es posible obtener mayor información del
segmento proximal, por ejemplo, síndrome de Guillain Barré y en
radiculopatías. Regularmente para el abductor corto del pulgar
(nervio mediano) el valor obtenido es de 22 a 30 milisegundos.
Electromiografía
Se define
como el registro de la actividad eléctrica del músculo mediante un
electrodo de aguja. Las señales captadas al insertar la aguja en un
músculo en reposo se llama actividad de inserción; se debe a la
despolarización de unidades motoras cercanas al electrodo (campo
eléctrico) por daño mecánico y tiene una duración breve de no más de
2-3 seg. Esta actividad suele tener una amplitud de 50-250
microvoltios y posee un sonido característico. Se clasifica en
actividad insercional normal-disminuida o aumentada.
En
general se considera que la disminución de la actividad insercional
significa un número escaso de fibras musculares sanas como en
procesos fibrosos o atróficos, entreotros.
La
electromiografía (EMG) es útil para distinguir las lesiones
musculares secundarias a desnervacion neurógena de las miopatías y
ayuda a establecer el pronóstico pues puede detectar que después de
una lesión nerviosa los músculos se reinervan o, por el contrario,
puede denotar una desnervación y degeneración axonal graves (lo cual
indica un mal pronóstico).
Indicaciones
La
utilidad de la electromiografía ha sido demostrada con el paso del
tiempo. Hoy en día los clínicos disponen de esta clase de técnicas
para proporcionar pruebas objetivas de la implicación del sistema
nervioso y muscular afectado por diversas patologías. También ayuda
a la localización específica de la lesión, a conocer la magnitud de
la lesión y a establecer un pronóstico de recuperación funcional.
Contraindicaciones
No
existen contraindicaciones, únicamente se evita en ciertos pacientes
con enfermedades hemorragíparas (hemofílicos, trombocitopénicos) ,
pacientes con ingestión de anticoagulantes y pacientes propensos a
procesos infecciosos, entre otros. También vale la pena establecer
la prioridad en aquellos pacientes en los que se requiere hacer
biopsia muscular, ya que el estudio con electrodo de aguja suele
producir un proceso inflamatorio local en los músculos estudiados.
En los
niños y en personas muy sensibles al dolor se deberá tener especial
cuidado.
Respecto
a los pacientes con estados infecciosos activos con fiebre y en
cardiópatas se deberán tomar las debidas precauciones para evitar
complicaciones innecesarias.
Potenciales Evocados
Los
potenciales evocados son estudios de electrodiagnóstico que
constituyen una herramienta confiable y brindan una información
objetiva de la función del sistema nervioso sensorial . De acuerdo
al estímulo específico de que se trate será la modalidad del
potencial evocado a estudiar. Los potenciales evocados han
demostrado su utilidad clínica en los pacientes que cursan con
dolor, por lo que el conocimiento de esta técnica es un apoyo
diagnóstico para los profesionales dedicados a esta rama de la
medicina. En la práctica clínica se han utilizado las siguientes
modalidades: potencial evocado visual (PEV), potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC) y potencial evocado
somatosensorial (PESS).
Desde el
punto de vista neurofisiológico existen dos tipos de generadores
neurales que contribuyen a originar las respuestas o señales: el
flujo de corriente iónica a través de las membranas celulares a lo
largo del axón y los potenciales sinápticos. La utilidad clínica de
los potenciales evocados consiste en:
•
Demostrar alteraciones de la función del sistema nervioso sensorial
cuando el examen clínico neurológico es erróneo o confuso.
•
Detectar la presencia de patología que clínicamente no es sospechada
en el sistema nervioso sensorial .
• Definir
la distribución anatómica de un proceso patológico.
• Dar
seguimiento a un padecimiento (cuantificando su evolución) .
•
Establecer una aproximación pronóstica en algunos padecimientos.
La
eficacia de los potenciales evocados ha sido demostrada en los
siguientes casos:
•
Esclerosis múltiple
•
Neuritis óptica
• Otras
enfermedades desmielinizantes
•
Enfermedades compresivas por tumores
•
Lesiones isquémicas
•
Glaucoma
•
Retinopatías
•
Evaluación neurofisiológica del paciente en estado de coma.
•
Evaluación neurofisiológica complementaria en muerte cerebral.
•
Evaluación neurofisiológica en niños con posible daño neurológico.
• Otras
patologías
Los
potenciales evocados evalúan la función s e n s o rial de las
porciones proximales de los nervios y raíces no accesibles por
técnicas convencionales, se obtienen por estimulación periférica de
aferencias musculares y cutáneas tipo II y están mediados por fibras
en la columna dorsal de la médula espinal, leminisco medio del tallo
cerebral y del núcleo ventral posterolateral y posteromedial del
tálamo.
Los
potenciales evocados somatosensoriales tienen múltiples aplicaciones
en la práctica clínica, por ejemplo, en:
•
Esclerosis múltiple
•
Mielopatías
•
Lesiones de plexo
•
Radiculopatías
•
Neuropatías proximales
•
Lesiones del tallo cerebral
•
Lesiones isquémicas corticales
• Estudio
complementario en pacientes en estado de coma o muerte cerebral.
•
Monitoreo transquirúrgico
1. Joel A
Delisa. Rehabilitation medicine principles anda c pt ri c e
electrodiagnostic evaluation of the pipe rh e r al nervous system.
Lippincott - R a v e n . Chapter 16 pag. 321 - 371,1998.
2 .
Raymund D Adams. Principles of neurology. Sixth edition.
Electrophysiologic testing in the diagnosis of neuromuscular disease.
Mac Graw Hill,1998.
3 .
Kimura J. Principles of nerve conduction studies electrodignosis in
diseases of nerve and muscleprinciples and practice. 2a ed.
Philadelphia.FA Davis, 1989, 919 - 966.
4.
Dumitru D. Special nerve conduction technique ectrodiagnostic
medicine. Philadelphia. Hanley and belfus, 1995, 177 - 210.
5.
Johnson EWP. ESS. Practical electromyogarphy. Johnson Williams and
Wilkins, 1988.
6 .
Jeffrey L Cole. Central nervous system electrophysiology.
Rehabilitation medicine principles and practice. Third edition.
Chapter, 16 pag 373-403, Lippincot - Raven, 1998.
7 .
Guzmán G Juan Manuel. Potenciales evocados somatosensoriales. Rev.
Med .Fis. Reh .Vol .1 No.1, 1989 .
8 .
García S Adriana , Montes C Ma. de la Luz. Minimonografia PESSD en
la evaluación deardiculopatías. Rev. Med. Fis. Reh . Vol . 6 No. 2,
1994.
Estimados Clientes:
CURSO ON LINE DE
MAPEO CEREBRAL
Notas
Enlaces
Seleccionados
Congresos Nacionales e Internacionales
Direcciones de Contacto