Predictores del nivel de
somnolencia en pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño (1º parte)
Dr. Juan Carlos Sierra, Dra.
Ana Isabel Sánchez, Dr. Gualberto Buela-Casal, Dra. Inmaculada Ambrosio y Dr.
Javier Virués-Ortega.
Revista Ecuatoriana de
Neurología - Artículo Original
http://www.medicosecuador.com/revecuatneurol/vol15_n2-3_2006/articulos_originales/predictoresa.htm
Resumen
La excesiva somnolencia diurna es el síntoma más frecuente en el síndrome de
apnea obstructiva del sueño. La relación entre los niveles de somnolencia y los
parámetros polisomnográficos clásicos utilizados en el síndrome de apnea
obstructiva del sueño -índice de apnea-hipopnea (IAH) y saturación de oxígeno (SaO2)-
ha sido investigada a lo largo de la literatura encontrándose resultados
contradictorios. El objetivo de la presente investigación es tratar de evaluar
qué variables se relacionan significativamente con la gravedad de la excesiva
somnolencia durante la vigilia. Las variables seleccionadas fueron: índice de
apnea-hipopnea, porcentaje de tiempo de sueño en que la saturación de oxígeno
nocturna es inferior al 90% (SaO2<90%), saturación de oxígeno mínima (SaO2 m),
índice de masa corporal (IMC) y edad. La muestra, compuesta por 51 pacientes con
apnea obstructiva del sueño fue seleccionada de un centro hospitalario. Para
evaluar los niveles de somnolencia se utilizó la Escala de Somnolencia de
Epworth. El diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño se estableció
mediante una polisomnografía convencional.
Los resultados indican una
correlación significativa entre los niveles de somnolencia diurna y los
siguientes factores: edad (r=0,302; p<0,05), IMC (r=0,339; p<0,05), SaO2 m
(r=-0,393; p<0,01) y SaO2<90% (r=0,492; p<0,01). Asimismo, se encontraron
correlaciones significativas entre las siguientes variables: IAH y SaO2<90%
(r=0,314; p<0,05); IMC y SaO2<90% (r=0,387; p<0,05) y SaO2 m y SaO2<90%
(r=-0,746; p<0,01). No se observaron correlaciones significativas entre el IAH y
los niveles de somnolencia diurna.
De acuerdo a estos
resultados, el porcentaje de tiempo de sueño con un nivel SaO2<90% es el mejor
predictor de la gravedad de la somnolencia diurna.
Introducción
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), es un trastorno
caracterizado por numerosas interrupciones respiratorias durante el sueño. La
apnea u obstrucción completa consiste en una interrupción del flujo aéreo
durante 10 segundos o más, mientras que la hipopnea u obstrucción parcial se
define como una disminución del flujo de aire igual o superior al 50%,
acompañado de una caída de la saturación de oxígeno (SaO2) del 4%. Estos
episodios reiterados de cese del flujo aéreo durante el sueño se producen por
una obstrucción de la vía aérea superior, debido fundamentalmente a la
relajación de los músculos que rodean la garganta y lengua. Las apneas pueden
ser de tipo central (donde no hay flujo aéreo y tampoco esfuerzo
respiratorio), obstructiva (no hay flujo aéreo a pesar de que el esfuerzo
respiratorio es el adecuado) o mixta (combinación de ambos tipos). Después de
cada apnea, se observa una desaturación de oxihemoglobina, es decir, una
disminución de la SaO2, cuya magnitud depende del nivel previo y de lo que
dura el episodio apneico. Tras la normalización de la respiración, la SaO2
vuelve a parámetros normales.
La mayoría de las
definiciones que ofrece la literatura acerca de este trastorno, se basan
principalmente en la frecuencia de apneas/hipopneas por hora de sueño, sin
hacer referencia a otros síntomas. En este sentido, uno de los criterios más
utilizados en la actualidad es la presencia de 10 apneas/hipopneas, por hora
de sueño, de más de 10 segundos de duración. A pesar de ello, los
estudios epidemiológicos informan de que la presencia de apneas durante el
sueño es algo común en la población general, por lo que se recomienda la
inclusión de otros síntomas en la definición clínica del síndrome, entre
ellos, la excesiva somnolencia diurna. Además, estos episodios se acompañan
de hipoxemia y frecuentes despertares nocturnos con la consiguiente
fragmentación del sueño.
Son muchos y variados los síntomas descritos en el SAOS, aunque hay una tríada
sintomática que se repite en la práctica, casi en la totalidad de los
pacientes. Esta tríada está formada por ronquido sonoro, sueño interrumpido e
hipersomnia diurna. De todos los síntomas observados en el SAOS, la
somnolencia excesiva es el más frecuente y uno de los más incapacitantes.
Parece claro que se debe a una ausencia de sueño no reparador durante la noche,
pero por la complejidad del síndrome es razonable pensar que haya más factores
implicados. No obstante, las consecuencias de la somnolencia excesiva son un
déficit de concentración, razonamiento y memoria, conductas automáticas en
actividades cotidianas, deterioro en el rendimiento global, sensación de
embotamiento matutino, lentitud en el tiempo de respuesta a cualquier
estímulo, así como dificultades para tomar decisiones.
En los últimos años, diversos estudios llaman la atención sobre el incremento
de accidentes, observado en estos pacientes al quedarse dormidos mientras
realizan ciertas actividades diarias, que por su estado de somnolencia excesiva
son muy peligrosas, tales como conducir o trabajar.
Entre las variables implicadas, la somnolencia informada por los pacientes
durante la conducción ha sido identificada por algunos estudios como el factor
que más se asocia al incremento en el riesgo de accidentes de tráfico
observado en estos pacientes.
Se han planteado varias hipótesis que pretenden aclarar cuál es el factor que
está más relacionado con la excesiva somnolencia diurna. En principio, la
mayoría se ha decantado más por la privación y/o fragmentación de sueño como
causa explicativa de este síntoma. Además, esta hipótesis se ve
apoyada por estudios que demuestran que pacientes, con otros trastornos
respiratorios asociados al sueño, como es el caso de la resistencia aumentada
de la vía aérea superior, que presentan sueño interrumpido sin hipoxemia,
presentan excesiva somnolencia durante el día. Los parámetros polisomnográficos clásicos utilizados en el SAOS, índice de apnea-hipopnea (IAH),
índice de arousal (IAr), y saturación de oxígeno (SaO2) han sido relacionados
con los niveles de somnolencia diurna.
En este sentido, Guilleminault y colaboradores no encontraron ninguna
relación significativa entre la gravedad del SAOS medida con el IAH, y la
latencia de sueño medida con el Test de Latencia Múltiple de Sueño (TLMS) en
una muestra de pacientes con un IAH>10. Tampoco se observaron correlaciones
significativas entre la latencia de sueño y la hipoxemia nocturna, medida a
través del porcentaje de tiempo con un nivel SaO2<90%. En contraste, las
variables de arquitectura de sueño se correlacionaron altamente con la
latencia de sueño durante el día; concretamente se observó que los pacientes
con latencias de sueño más cortas presentaban un aumento en la fase 1, una
disminución en la fase 2 y en el sueño de REM. Carmona Bernal y
colaboradores,19 en un grupo de conductores profesionales con SAOS, tampoco
encontraron correlaciones significativas entre algunos parámetros
polisomnográfi- cos clásicos (IAH, IAr, SaO2 mínimo) y el nivel de somnolencia
diurna establecido por el TLMS y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE),
aunque con este último instrumento de evaluación se observó una débil relación
entre la puntuación media de la escala y el IAr.
Resultados contradictorios fueron encontrados por Chiner y colaboradores20 en
un estudio en el que observaron una correlación significativa entre la ESE y
las siguientes variables respiratorias: IAH (r=0,23, p<0,001), porcentaje de
tiempo en apnea-hipopnea (r=0,18, p< 0,01), índice de desaturaciones
(r=0,27, p<0,01) y saturación mínima (r=0,14, p<0,05). Por su parte, Mendelson
llegó a la conclusión que la desaturación de oxihemoglobina es el predictor
más significativo de la somnolencia objetiva durante el día medida con el TLMS.
En esta misma línea, Orr y colaboradores informaron como únicas diferencias
significativas entre pacientes de apnea con o sin hipersomnia la gravedad de
la hipoxia durante el sueño y el sobrepeso corporal. Para ello, compararon un
grupo de sujetos con SAOS asintomático con otro grupo con síntomas y señales
de SAOS. Se compararon las características físicas, los parámetros de los
eventos obstructivos (tipo, frecuencia y duración), el patrón cardíaco
nocturno y la arquitectura del sueño. Se observaron desaturaciones de oxígeno
nocturnas más acusadas en el grupo sintomático en relación con el
asintomático, y aunque no resultaron ser estadísticamente significativas, los
autores señalaron que estos datos posiblemente tengan una relevancia clínica.
Además, comparando las diferencias entre pacientes con SAOS que presentaban o
no hipersomnia, observaron que ambos grupos diferían significativamente sólo
en gravedad de la hipoxia durante el sueño y en peso corporal.
Como se ha comentado, la apnea del sueño es un síndrome multisintomático, de
graves consecuencias, pero sin lugar a dudas, el síntoma más incapacitante es
la somnolencia diurna, puesto que dificulta o impide incluso el desarrollo de
actividades básicas, como comer, leer, escuchar al interlocutor en una
conversación, desempeñar el trabajo, etc. Llegado a este punto, cabe
preguntarse cuál es el principal factor que influye en dicha somnolencia y con
qué variables se relaciona. Por ello y en base a los estudios revisados, el
objetivo de la presente investigación es tratar de evaluar cuáles son
variables que se relacionan, significativamente y en mayor medida, con la
gravedad de la excesiva somnolencia durante la vigilia en pacientes con SAOS.
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