¿Qué es EMDR? http://www.emdr.org.ar

EMDR y los Desórdenes de Personalidad
Herbert Fensterheim, Ph. D., ABPP
(Agradezco a William Zangwill por sus comentarios tan útiles
sobre un borrador de este artículo)
Artículo traducido por la Licenciada Cristina García Sabarte
 

Hay algunas tendencias en psicoterapia a sugerir que los tratamientos de los Desórdenes del EJE I y del EJE II deberían basarse sobre diferentes conceptos. Millon (1988) por ejemplo, argumenta que los abordajes conductistas son apropiados para los desórdenes del EJE I pero que está indicado un abordaje integrado para aquellos que caen dentro del EJE II. Es valioso considerar que los distintos protocolos y métodos de EMDR pueden ser requeridos por estas distintas condiciones.

Mucho del trabajo de EMDR está centrado sobre la alta intensidad de las reacciones emocionales a algo específico o a un set de eventos traumáticos específicos. Cuando tratamos con muchos de los diagnósticos del EJE II, los Desórdenes de Personalidad, puede haber involucrado un cuadro muy distinto. En vez de traumas específicos, puede haber un número de pautas o eventos sutiles y diferentes, ninguno de los cuales suscita reacciones emocionales fuertes en el presente. Los sentimientos evocados pueden también ser sutiles y de bajo nivel pero muy difíciles de modificar. A veces, por ejemplo, los pensamientos obsesivos pueden estar más o menos "pegados" sin ningún cambio en los sentimientos informados. Las defensas pueden ser extremadamente sutiles y complejas. Además, sobre todo esto puede haber una serie de síntomas del EJE I que son la consecuencia o están mantenidos por el desorden de personalidad.

Basados en las observaciones clínicas durante el tratamiento de EMDR de un número de pacientes con Desórdenes de Personalidad, damos algunas sugerencias para modificaciones útiles que pueden ser un adelanto. Estas son extremadamente preliminares y tentativas y están presentes con la finalidad de llamar la atención sobre esta área.

1. La relación terapéutica es mucho más importante en el trabajo con pacientes con Desórdenes de Personalidad que en el tratamiento de víctimas de trauma. Por lo tanto, la introducción de EMDR no debe ser apresurada; se debe permitir el tiempo suficiente para que la relación terapéutica sea firmemente establecida.
 

2. Antes de introducir EMDR, el terapeuta debería tener una formulación bien trabajada de los problemas más importantes. Esta puede ser en los términos que el terapeuta sienta más cómodos para usar y debe llevar a un abordaje de tratamiento organizado, a un modo sistemático de seleccionar los targets del tratamiento. Sin embargo, el terapeuta debe ser flexible y estar dispuesto a cambiar la formulación a medida que emerge más material de las asociaciones suscitadas por EMDR. Fensterheim (1996) provee de un caso de ilustración sobre esa flexibilidad.
 

3. Tratar de limitar la información del paciente sobre ocurrencias y asociaciones estrictamente al momento del movimiento de los ojos. Con muchas personas con Desórdenes de Personalidad, otras asociaciones, recuerdos o pensamientos son usualmente parte de la estructura defensiva y (especialmente con pacientes brillantes y creativos) pueden sacar el tratamiento del carril. Esta decisión requiere un buen juicio clínico y un sólido conocimiento del paciente, porque muchas veces tales asociaciones son a la vez muy útiles. Sin embargo, con los pacientes del EJE II, esta alternativa debe ser considerada siempre.
 

4. Con algunos pacientes con Desórdenes de Personalidad, el énfasis debe estar en incrementar la credibilidad de los pensamientos constructivos antes que en reducir los efectos disruptivos de los pensamientos perturbadores. Mientras trabajamos con los pensamientos perturbadores, muchos de esos pacientes tienden al looping y parece que nada pudiera romperlo; o pueden asociar libremente pero no traer cambios en los sentimientos, sensaciones o pensamientos. En cambio, la instalación de los pensamientos constructivos puede traer cambios significativos y este énfasis puede hacer cambiar aquellos pensamientos (De hecho, he tenido varios pacientes con los cuales, por un número de sesiones, he usado sólo los pensamientos constructivos).
 

5. Muchas veces, la reducción del SUD de los pensamientos perturbadores es sólo temporaria. Más tarde, pueden reemerger sentimientos y pensamientos perturbadores sobre la escena trabajada, mientras a veces los sentimientos perturbadores son diferentes (por ejemplo la culpa reemplaza al enojo). Pareciera ser que mientras el poder de la perturbación es reducido, las defensas pueden controlarla. Mientras el trabajo continúa y hay menos necesidad de las defensas, los pensamientos perturbadores pueden emerger una vez más. (Con un paciente, esto ocurrió cinco veces durante un período de dos meses).
 

6. En varios momentos, la formulación del caso indicó que ciertas escenas y pensamientos fueron cruciales. La escena y los pensamientos perturbadores todavía suscitaban mínimamente o nada de perturbación y el pensamiento construido eran sentidos completamente creíble. La repetición constante de EMDR por varias sesiones produjo cambios sustanciales; a veces los sentimientos emergieron y otras, el cambio se realizó en las situaciones de la vida sin ningún cambio de sentimientos durante el procedimiento del movimiento de los ojos.
 

7. El yo de algunos pacientes puede ser débil para trabajar sobre problemas fundamentales que deben ser abordados con gran cuidado. Esto es especialmente verdad en el caso de comorbilidad con AAD, pero va más allá del límite de este grupo. En estos casos, las sesiones iniciales de EMDR pueden ser dedicadas al fortalecimiento de las conductas de lucha o quizás debe emprenderse algún tratamiento de fortalecimiento del yo que no sea EMDR.
 

8. La relajación y la revisión de las sensaciones corporales pueden parecer no necesarias al final de la sesión, porque no estamos enfrentando una alta intensidad de perturbaciones. Estos procedimientos pueden traer un sentimiento de cierre cuando ese cierre está contraindicado terapéuticamente. Y otra vez, por la posibilidad de reacciones extremadamente perturbadoras entre las sesiones, son necesarios un buen juicio clínico y un sólido conocimiento del paciente.
 

9. El grupo de terapia puede ser muy útil en el caso de los Desórdenes de Personalidad. Estos pacientes tienden a ser un poco complejos en muchos aspectos de su patología y, mientras pueden haber sido visto claros progresos a lo largo de todo, el conjunto del progreso es bajo y el tratamiento puede ser lento. El grupo refuerza los cambios que ocurren, proveyendo el compartir una experiencia en común, y parece profundizar y facilitar el tratamiento de EMDR en sí mismo.

Otra vez, advierto que estas son sugerencias muy preliminares, basadas sobre la experiencia clínica, y presentadas aquí para comenzar una discusión sobre esta área tan importante. El punto fundamental para mi como emergente, con estos Desórdenes de Personalidad complicados, es la perspicacia clínica que debe dominar y el principio de Lazarus "eso depende" establece un tema importante del tratamiento, hecho a medida para un paciente específico y para una situación clínica específica.

Referencias:
Fenstertheim, H. (1996) EMDR Journal of Psychotherapy Integration
Milton, T (1998) Personologic Psychoterapy: Ten commandments for a posteclectic approach to integrative treatment.