Notas

Muerte Cerebral, Muerte Encefálica o Muerte bajo criterios neurológicos (2º parte)

Dr. Gustavo Saposnik

http://usuarios.advance.com.ar/cucailapampa/Vin/que_es_la_muerte.htm

4. Cómo se hace el diagnóstico de ME?

Definimos la Muerte Encefálica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encéfalo. El diagnóstico del cese de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico. A partir de la exploración neurológica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico.

Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte)

Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen, no se inicia el diagnóstico de muerte. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica.

En cuanto a la irreversibilidad del proceso, dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24.193.

Segundo Paso: Examen Neurológico
Como vimos antes, el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. Mediante básicamente clínico.

Se verifica:

Ausencia de toda respuesta

Falta de respiración (Apnea)

I. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. Así, se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies, manos y en el centro del pecho (esternón). También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano, tusígeno, deglutorio, reflejos oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. A modo de ejemplo, para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición), se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada.

II. La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. La ausencia de respiración espontanea es un indicador que las áreas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido dañadas. Estas áreas son vitales, dado que el daño irreversible es incompatible con la vida.

Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral)

El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del corazón. La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas, certifica el diagnóstico de ME. Es importante destacar, que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica.

5. ¿Qué ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clínicas?

Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo, presión arterial baja, oxigenación inadecuada, etc), no se puede completar alguna de las pruebas clínicas (reflejos oculocefálicos, oculovestibulares, evaluación del reflejo pupilar, etc) o del test de Apnea.

En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).

Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. ¿Cuales son sus indicaciones?:

Cuando no conocemos la etiología

Cuando la exploración de M.E. no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos

Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC), etc.

Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. Ninguno se utiliza en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.

6. Qué aspectos legales regulan el diagnóstico de MUERTE Encefálica?

Ley 24.193 - Artículo 23°: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:

a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia

(a) (b) (c) (d)

De acuerdo a lo que explicamos anteriormente, esto significa que se debe demostrar la falta (a), sin posibilidad de recuperación (b), de actividad cerebral (c), y pérdida de los 2 componentes de la conciencia (reacción del despertar y contenido)(d). Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs. con la misma metodología empleada. De esta manera, se debe confirmar que la situación del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluación neurológica.

b) Ausencia de respiración espontánea

c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas

d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

7. ¿Qué ocurre cuando se confirma el diagnóstico de ME?

Una vez establecido el diagnóstico de ME, se considera al paciente fallecido, se firma el Acta de Muerte y el “paciente” deja médica, legal y jurídicamente, de ser persona.