A. DISOMNIAS.

El paradigma de las mismas es el insomnio infantil y a él nos referiremos especialmente:

A pesar de que la definición de los padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser dramática ("nunca a dormido una noche seguida", "nunca duerme más de una hora seguida") estas descripciones reflejan el sentimiento subjetivo de los padres más que la situación real en sí.

Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores problemas que tiene el especialista en estos casos para realizar una correcta evaluación de la situación.

Los padres generalmente van a describirnos la peor noche de todas, no la noche típica. El insomnio, sin embargo, no es como otras situaciones médicas o neurológicas en las que la descripción del peor momento del proceso ayuda en el diagnostico y en el tratamiento: no nos importa saber lo mal que puede dormir el niño en una noche si en las 364 noches restantes el problema consiste en tres despertares de 20 minutos.

A menudo, la única diferencia entre un niño que duerme toda la noche y otro que parece que se despierta de forma frecuente no es el número de despertares sino la habilidad del primero en volverse a dormir por sí mismo sin necesidad de intervenciones.

El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada .

Nos interesa mucho, para ello, conocer en qué situación se encuentra el proceso de "attachment" del niño. El insomnio o los despertares frecuentes durante los 3 primeros años de la vida están íntimamente imbricados con ese proceso.

Según el estado de " acoplamiento " o " attachment" los niños pueden clasificarse (GRÁFICO 2):

a) Seguros: Poco esterados por la separación materna . Reciben a la madre tras la separación con sonrisas y alegrías.

Representan el 66 % de los niños y tendrán una respuesta rápida al tratamiento del insomnio por medios conductuales.Estos niños deberían ser tratados por el pediatra de cabecera.

b) Inseguros y evitadores: Suelen extrañar poco la ausencia de la madre pero a su regreso evitan su contacto e incluso la ignoran.

Representan el 20 % de los niños. El tratamiento conductual del insomnio por malos hábitos suele ser dificultoso.

c) Inseguros-ambivalentes (resistente): Son niños que difícilmente consienten separarse de la madre, se estresan extremadamente con su ausencia y la reunión es muy dificultosa.

Representan el 14 % de los niños. Su tratamiento quizás requiera el concurso del experto en medicina del sueño.

Estos últimos se ha visto que son más frecuentes en los Kibutz de Israel donde los niños duermen juntos pero separados de sus padres y donde los llantos nocturnos son repetidamente ignorados y la respuesta es más tardía y por personas diferentes .

Así pues, al evaluar al niño no debemos limitarnos a la descripción de la noche, debemos incluir un diario de las 24 horas y los patrones de interrelación con los padres en el inicio del sueño y durante los despertares nocturnos. Se debe conocer, igualmente, la historia médica y psicosocial además de otros elementos como el tamaño de la casa, situación de los dormitorios, uso de luces nocturnas, objetos transicionales etc.....

La historia especifica del sueño debe ser lo más concreta posible, términos como " mucho", "siempre" o "nunca" no deben admitirse, se deben concretar el número de episodios de insomnio por noche o por semana y su duración.

* Las causas principales de insomnio en la infancia son :

­ Alteración del proceso de " acoplamiento", los miedos.

­ Malos hábitos y asociaciones .

­ Alimentaciones nocturnas excesivas e innecesarias.

­ Ausencia de un ritual del presueño claro.

­ Alteraciones del comportamiento

­ Alteraciones neurológicas.

­ Alteraciones médicas ( incluyendo el dolor) .

El algoritmo para la evaluación del insomnio o despertares nocturnos la podría ser:

Debemos tener presente que en la última fase de la infancia y en la adolescencia el insomnio se puede manifestar por síntomas no relacionados, en principio, con el ciclo vigilia sueño como se observa en la tabla III.

Enlaces Seleccionados

Dos de Medicina:

• http://www.forensic-psych.com  Psiquiatría Forense. Guía de psiquiatría forense, medicina y leyes, mantenida por Harold J. Bursztajn, MD, Harvard Medical School.

• http://www.mhnet.org  Guía altamente completa a recursos de salud mental. Tiene mas de 3500 recursos individuales.