Muerte Cerebral: Aspectos Clínicos
y Legales.
Dr. Patricio Mellado. Departamento
de Neurología - Pontificia Universidad Católica de Chile.
http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/2000/pub_05_2000.html
Se tomará para este News, una
parte de esta Nota, debido a la diferente legislación en Argentina.
Definición:
Muerte cerebral se define de variadas formas en
diferentes países. En general, corresponde a la ausencia total de
respuesta neurológica integrada en el encéfalo (cerebro, troncoencéfalo
y cerebelo), se debe excluir causas reversibles como intoxicaciones e
hipotermia. La muerte cerebral invariablemente es seguida de paro
cardiorrespiratorio, el cual puede ocurrir en horas a días, y rara vez,
con un gran esfuerzo tecnológico, social, moral y económico, en meses.
Causas de muerte cerebral:
Las causas de muerte cerebral son múltiples, las
más frecuentes son el traumatismo encéfalo craneano, la hemorragia
subaracnoídea y la isquemia cerebral global debido a paro
cardiorrespiratorio. Su fisiopatología en común
es la hipertensión intracraneana maligna con disminución de la presión
de perfusión cerebral.
Normas para el diagnóstico de muerte cerebral:
El paciente debe presentar las siguientes 4
condiciones:
1. Coma.
2. Descartar diagnóstico
diferencial de muerte cerebral.
3. Ausencia de todos los
reflejos de troncoencéfalo y prueba de apnea positiva.
4. Idealmente tener una
causa conocida que puede provocar muerte cerebral.
I. Grados de conciencia cuantitativa:
Es importante describir el examen mental de un
paciente con compromiso de conciencia, además de anotar el término
médico.
Vigil: Paciente con ojos abiertos y examen
mental normal.
Obnubilado: Paciente tiende a quedarse
dormido, se encuentra desorientado e indiferente al medio.
Sopor: Paciente dormido que despierta sin
lograr lucidez, con estímulos verbales (sopor superficial) o dolorosos
(sopor profundo).
Coma: Paciente no despierta con ningún
estímulo. Puede tener reflejos anormales frente al estímulo
doloroso, los que son integrados en troncoencéfalo, por ejemplo, rigidez
de descerebración y decorticación.
Deben evitarse términos como somnoliento, estupor,
coma superficial, coma profundo y coma dépassé. Su utilización confunde
y no aporta a la comprensión del estado de conciencia cuantitativa del
paciente. Otras expresiones como estado vegetativo, mutismo aquinético y
síndrome de enclaustramiento están bien definidos en la literatura y son
inconfundibles con el diagnóstico de muerte cerebral, siempre que el
proceso diagnóstico se realice en forma estricta.
Maniobras que provocan dolor son por ejemplo: el
reflejo de Foix, la compresión del lecho ungueal y pellizcar el pezón.
El primero consiste en comprimir con los índices en forma enérgica
detrás del ángulo de la mandíbula.
II. Diagnóstico diferencial de muerte cerebral:
Se debe descartar situaciones que puedan imitar
los hallazgos clínicos del paciente en muerte cerebral como:
Hipotermia: Una temperatura corporal
menor a 27°C produce la abolición de todos los reflejos de
troncoencéfalo. La academia americana de neurología estableció como
temperatura mínima para hacer el diagnóstico de muerte cerebral 32°C. La
misma academia solicita una temperatura mínima de 36,5°C para realizar
la prueba de apnea.
Fármacos: Son de particular importancia en
las unidades de cuidados intensivo, debido a su uso en pacientes
críticos o por intento suicida. Los más frecuentes son: barbitúricos,
antidepresivos tricíclicos y relajantes musculares. En su presencia no
puede formularse el diagnóstico de muerte cerebral.
Otros: Rara vez otras enfermedades pueden
confundirse con el diagnóstico de muerte cerebral, por ejemplo, el
síndrome de Guillain Barré, cuando afecta incluso los músculos del iris
puede semejar a un paciente en muerte cerebral, en estos casos la
historia clínica es fundamental para formular el diagnóstico correcto,
además tendrán un electroencefalograma normal. Graves alteraciones
endocrinológicas, metabólicas o hemodinánicas imposibilitan formular el
diagnóstico de muerte cerebral.
III. Reflejos de troncoencéfalo que deben estar
ausentes para realizar el diagnóstico de muerte cerebral:
Reflejo fotomotor:
Con una luz potente se debe observar ausencia de contracción de las
pupilas.
Reflejo corneal: Con algodón se estimula
enérgicamente la cornea de cada ojo, debe existir ausencia de
contracción de los músculos periorbiculares.
Reflejo óculo-cefálico: Se moviliza
enérgicamente la cabeza en forma lateral (óculo-cefálicos horizontales,
integrados en protuberancia) y en forma vertical (óculo-cefálicos
verticales, integrados en mesencéfalo). Normalmente al realizar estos
movimientos los ojos quedan, por fracciones de segundos, en el sentido
contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en línea media.
Reflejo óculo-vestibular: Antes de realizar
este reflejo debe descartarse una ruptura del tímpano con una otoscopía.
Se estimula con 50 ml de agua a 30 y 44°C por 1 minuto, cada vez y en
cada tímpano. El intervalo entre cada oído debe ser de 5 minutos. Se
utiliza una jeringa cónica.
En un paciente vigil, el estímulo con agua fría provoca desviación
tónica de los ojos hacia el oído del estímulo y movimientos sacádicos
(conocidos como nistagmus) hacia el lado contralateral. En pacientes en
coma pero con troncoencéfalo indemne, se produce sólo el movimiento
tónico, es decir, los ojos se dirigen hacia el tímpano irrigado con agua
fría. El agua caliente provoca el movimiento contrario. En pacientes en
coma y con troncoencéfalo indemne, el estímulo bilateral con agua fría
provoca movimiento conjugado de la mirada hacia abajo, con agua caliente
hacia arriba.
En pacientes en muerte cerebral, el estímulo de los tímpanos con agua
fría o caliente no provoca movimiento de los ojos.
Reflejo faríngeo: Se produce al estimular
la faringe, lo que provoca tos o náuseas. En pacientes intubados este es
fácilmente evocado al movilizar enérgicamente el tubo endotraqueal. Debe
evitarse extubar al paciente!!
Reflejos anormales al dolor: Debe haber
ausencia de reflejos integrados en troncoencéfalo como el de
descerebración (hiperextensión e inversión de extremidades superiores e
inferiores), de decorticación (flexión de codos, muñecas y dedos de
extremidades superiores y extensión de extremidades inferiores), de
retirada y mueca facial.
Otros reflejos:
Existen reflejos que son integrados en la médula espinal y su presencia
no excluye el diagnóstico de muerte cerebral. Ejemplos son los reflejos
de triple flexión y de Babinski. El primero se evoca al estimular la
plata del pie y consiste en una flexión de la cadera, rodilla y tobillo
ipsilateral, el movimiento es rápido, no sostenido y reproducible,
aunque agotable. El reflejo de Babinski se evoca al estimular la cara
lateral de la planta del pie y se debe a liberación de centros medulares
de estructuras intracraneanas inhibitorias.
Otro reflejo descrito es el signo de Lázaro, consiste en un movimiento
complejo que ocurre en el momento de la apnea o en los minutos
siguientes a ella, se ha descrito entre otros movimientos, una elevación
de ambas extremidades superiores, las que pueden juntarse delante del
tórax simulando ¡¡rezar!!. Existen médicos que consideran a este signo
como originado en centro integradores intracraneanos y por lo tanto
excluiría el diagnóstico de muerte cerebral. La mayoría de los autores
lo consideran integrado en la médula espinal y por lo tanto, no
excluiría el diagnóstico.
Ausencia del reflejo de la respiración con la
prueba de apnea.
Prueba de Apnea:
Se realiza para determinar si un estímulo
metabólico intenso, la hipercarbia, logra estimular neuronas de los
núcleos respiratorios del bulbo raquídeo. Se debe hacer una vez se
cumplan las 4 condiciones para el diagnóstico de muerte cerebral. En
forma práctica se realiza de la siguiente manera:
1.
Temperatura mínima de 36,5°C (según la Academia
Americana de Neurología).
2.
Preoxigenar con oxígeno al 100% por 10 minutos.
3.
Antes de realizar la apnea, se obtiene una presión parcial de CO2 de 40
mmHg (esto se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria del
ventilador mecánico).
4. Se instala un catéter
intra tubo endotraqueal, adyacente a la carina y con oxígeno al 100%. Se
mantiene un oxímetro de pulso para detectar desaturaciones.
5. Se suspende la ventilación mecánica y se
observa la aparición de:
a) Movimientos respiratorios.
b) Arritmias cardíacas o alteraciones
hemodinámicas.
6. Se espera que la presión
parcial de CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la presión de CO2 se eleva en
3 a 6 mmHg por cada minuto, así, en aproximadamente 8 minutos se logra
llevar de 40 a 60 mmHg la presión parcial de CO2.
7. Se toman gases en sangre
arterial en forma seriada.
Posibilidades de la prueba de apnea:
1. En pacientes con
limitación crónica al flujo aéreo, obesos o con apnea obstructiva de
sueño no es posible interpretar los resultados de la prueba de apnea. Se
desconoce el umbral de las neuronas del bulbo raquídeo de estos
pacientes para gatillar la respiración, probablemente están
"acostumbradas" a una presión parcial de CO2 más elevada. Se deben
utilizar exámenes alternativos.
2. Se logra llegar a una
presión parcial de CO2 de 60 mmHg y no se observan movimientos
respiratorios ni alteraciones hemodinámicas o arritmias. Se considera
que hay ausencia de actividad neuronal frente al estímulo. Prueba de
apnea positiva.
3. Se observa movimiento
respiratorio durante la prueba de apnea. Se considera que existen
neuronas "vivas" en el bulbo raquídeo. No se puede formular el
diagnóstico de muerte cerebral. Prueba de apnea negativa.
4. Se producen movimientos
similares a los respiratorios pero de menor amplitud. Su interpretación
ha provocado controversia en la literatura médica. Se les debe
considerar como provocados por neuronas sensibles al estímulo de
hipercarbia, probablemente ubicadas en el bulbo raquídeo y por lo tanto
se considera incompatible con el diagnóstico de muerte cerebral.
5. Se producen alteraciones
hemodinámicas, hipoxemia o arritmias cardíacas. Se da por finalizada la
prueba de apnea, su resultado no es interpretable.
6. Idealmente debe existir
una causa identificable de la muerte cerebral.
Si bien no es un criterio estricto, es
tranquilizador para el clínico observar en un examen de laboratorio una
patología que sea incompatible con la vida, por ejemplo, en la
tomografía computada de cerebro observar un hematoma intracerebral
masivo, con gran desplazamiento de línea media e invasión
intraventricular.
En caso de no existir una lesión que explique la
muerte cerebral del paciente, se debe reconsiderar su diagnóstico
diferencial y plantear como posible causa la encefalopatía hipóxico
isquémica, en este caso, se debe obtener 2 electroencefalogramas
isoeléctricos separados por 24 horas (ver exámenes de laboratorio).
Exámenes de laboratorio:
Electroencefalograma (EEG): El
registro electroencefalográfico en pacientes en muerte cerebral se
encuentra isoeléctrico o plano, es decir, no existe actividad eléctrica
cerebral. La técnica de la toma del examen debe ser rigurosa y se conoce
como el decálogo del registro electroencefalográfico de la muerte
cerebral, haciendo alusión a 10 estrictas reglas. Se debe considerar que
la hipotermia y el coma barbitúrico pueden provocar un EEG isoeléctrico.
Además, existen pacientes que se encuentran en estado vegetativo con EEG
isoeléctrico. El diagnóstico de muerte cerebral es clínico.
Los siguientes exámenes no son necesarios para
formular el diagnóstico de muerte cerebral, además se requiere de un
mayor número de estudios para establecer su sensibilidad, especificidad,
falsos positivos y negativos.
Angiografía cerebral: Pacientes en
muerte cerebral tienen ausencia de flujo sanguíneo cerebral, lo que se
evidencia como un "stop" del flujo sanguíneo en las arterias carótidas y
vertebrales al penetrar la dura madre. Esto se debe a un aumento de la
presión intracraneana, la que es mayor a la presión arterial media. Es
una técnica de alto costo.
Doppler transcraneano: Permite
observar la velocidad de flujo intracraneano en arterias y venas. En
pacientes con muerte cerebral se describe ausencia del peak diastólico u
ondas de reflujo. En el 10% de la población no existe una ventana
adecuada para este doppler, por lo que son inevaluables con esta
técnica.
Spect cerebral: En pacientes en
muerte cerebral no existe captura de isótopos radiactivos por el
encéfalo. Se observa un cráneo "vacío".