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La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos que en el campo de la psiquiatría y probablemente de toda la medicina más juicios de valor y calificativos ha recibido. Más allá de la polémica y de ya casi 80 años de historia hoy sigue siendo considerado controvertido pero seguro y eficaz, longevo y vigente. Es un tratamiento que salva vidas pero aun así su disponibilidad es variable y desigual a pesar de que su patrón de uso permanece constante, o en aumento en algunas coordenadas.

Una adecuada formación, entrenamiento y acreditación de los psiquiatras y también de otros profesionales médicos, en particular anestesiólogos, y de la enfermería de salud mental, es esencial para dignificar un tratamiento que aun hoy es estigmatizado y estigmatizante, y garantizar un acceso que puede ser vital para algunos pacientes. En los últimos años ha habido un claro progreso en este terreno. Se dispone de formación reglada en distintas comunidades españolas (actualmente un total de ocho cursos periódicos). Se han implementado guías para la acreditación de servicios o unidades de TEC que velan por unos adecuados estándares técnicos, éticos y legislativos. Guías como la NICE, el ECTAS británico (ECT Accreditation Service), el SEAN escocés (Scottish ECT Accreditation network) o la reciente guía catalana (Guia de bona pràctica clínica sobre la teràpia electroconvulsiva) han desarrollado recomendaciones, posicionamientos y estándares para la práctica y la acreditación del tratamiento y de los profesionales responsables de la intervención.

La evidencia a nivel español se remonta a los inicios de la década de los 90 con la primera descripción de la situación en la ciudad de Barcelona. En 1999 se elaboró el consenso español sobre TEC con profesionales de diversos ámbitos. El patrón de uso desde entonces se ha ido normalizando aunque hay ciudadanos que tienen muchas más posibilidades de recibir el tratamiento según su área geográfica de empadronamiento.

En el estado español solo hay datos publicados de Cataluña que nos informan de que alrededor de 1.000 personas reciben tratamiento a lo largo de un año. En estos momentos se está realizando un amplio estudio descriptivo que verá la luz próximamente. En los Estados Unidos se estima que son unos 100.000 pacientes los que reciben el tratamiento en el mismo periodo y en todo el mundo alrededor de 1.000.000 de personas lo reciben.

Desde hace años la TEC es un tratamiento reglado y definido con el objetivo de practicarlo en condiciones estandarizadas y de buena práctica clínica. Las principales sociedades científicas se han pronunciado en este sentido (APA, RCP, SEPB, WPA) y en cómo hacer que sea un tratamiento seguro, adecuado y lo más digno posible. A partir de la primera edición de la guía de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en 1990, ya se definieron unos objetivos concretos y ambiciosos que abarcaban recomendaciones sobre el tratamiento, la formación, el entrenamiento y la optimización de la TEC.

Este posicionamiento que han realizado las más relevantes organizaciones psiquiátricas respecto a la TEC no es usual en otros tratamientos. Ha sido motivado por su pasada aréola de polémica y estigma favoreciendo que hoy sea una intervención terapéutica reglada y estructurada. Sin embargo hay una alta variabilidad en su patrón de uso. Distintos factores pueden contribuir a dichas variaciones como son las creencias desinformadas de los ciudadanos y profesionales acerca del tratamiento, la falta de consenso sobre su uso, además de un cierto grado de nihilismo y, porque no decirlo, negligencia por parte de los propios psiquiatras. Una posible forma de superar los problemas de esta variable e irregular práctica es promover e instaurar una política de seguimiento y acreditación de los servicios o unidades de TEC para garantizar su mejor práctica y seguridad. Consideración aparte merece la posible constitución de unidades de referencia especializadas en TEC. Es un objetivo irrenunciable que los pacientes puedan recibir TEC en condiciones óptimas.

Aun hoy la TEC está infrautilizada en muchos entornos psiquiátricos, siendo especialmente importante y un aspecto a regular que la TEC tenga una accesibilidad garantizada ante la evidencia no tan solo de que es un tratamiento eficaz sino electivo en algunos trastornos como la catatonia y diferentes formas de depresión y esquizofrenia.

Hay asociaciones específicas de la TEC como European Forum For ECT o Association for Convulsive Therapy con el objetivo, entre muchos otros, de promover la investigación, combatir el estigma asociado con la TEC y difundir las buenas prácticas.

Además, en la literatura científica también se está prestando mayor atención a los aspectos relacionados con la práctica de la TEC, a su contexto psicológico y en cómo mejorar la percepción de los pacientes respecto al propio tratamiento para disminuir el estigma asociado y para favorecer a que la TEC se realice bajo unas condiciones de dignificación. Indagando en este aspecto se ha estudiado si los pacientes sometidos a la TEC estaban satisfechos con su tratamiento y mostraban actitudes más favorables sobre la TEC en comparación con los controles, y se observó que efectivamente mostraban esta respuesta positiva hacia la TEC.

No obstante, es necesario seguir trabajando para examinar mejor las necesidades de información y los factores implicados en la toma de decisiones de las personas a las que se les propone la TEC.

Otro aspecto a tener en cuenta son las poblaciones especiales como los niños, los adolescentes, las mujeres embarazadas y la población con edad avanzada. La efectividad y seguridad de la TEC en paidopsiquiatría obtiene unos resultados similares a la de los adultos. La TEC puede utilizarse durante los tres trimestres del embarazo y en el posparto con buena respuesta terapéutica, especialmente en el manejo de la depresión mayor y el trastorno bipolar. En personas con edad avanzada los datos también son claros acerca de la seguridad del tratamiento. Así como algunos datos sugieren una disminución en el número de pacientes jóvenes tratados con TEC, en cambio parece incrementarse el número de ancianos que reciben el tratamiento, fenómeno que quizás esté asociado con el progresivo envejecimiento de la población general y la mayor vulnerabilidad de este sector de la población ante los trastornos afectivos, además de los informes que sugieren que la TEC es particularmente efectiva en el tratamiento de la depresión geriátrica.

En otras poblaciones especiales, en este caso no psiquiátricas, como puede ser el caso de los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, hay evidencia de una mejora en algunos parámetros de su enfermedad cuando son tratados con TEC. También es efectivo en el síndrome neuroléptico maligno.

En cuanto a la investigación existe un considerable incremento de los estudios realizados en el campo de la genética, la neuroimagen, la neurobiología, los biomarcadores y la investigación neuropsicológica y también psicosocial para evaluar los efectos en la cognición y en el impacto emocional. Desde todas las áreas de la neurociencia los datos son concluyentes, la TEC es un tratamiento seguro y generalmente bien tolerado, sobre el que se ha gestado nueva evidencia en relación a los mecanismos de acción implicados.

En los últimos años ha aumentado el uso de terapia electroconvulsiva de mantenimiento. El efecto antidepresivo de la TEC no supone un plus de déficit cognitivo en estos pacientes a largo plazo, aunque se observa que pueden sufrir disfunción de la memoria a corto plazo y del funcionalismo frontal. La memoria declarativa está alterada tras la TEC, mientras que la memoria inmediata está ampliamente conservada. Se trata de una disfunción cognitiva leve del hemisferio derecho detectada a partir de una menor capacidad visoespacial en los pacientes tratados con TEC en comparación con el grupo control.

También en esta área como en otras de la terapéutica psiquiátrica se están llevando a cabo estudios pragmáticos como los realizados por el Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy. Estos estudios han permitido considerar la TEC de continuación/mantenimiento como una alternativa terapéutica eficaz similar al litio y la nortriptilina, contribuir a demostrar la eficiencia de la colocación bilateral de los electrodos y la utilidad de la TEC tanto en depresión unipolar como bipolar.

Recientemente ha resurgido el interés científico en la indicación de la TEC en la esquizofrenia a partir de la constatación de que puede tratarse de una opción efectiva y segura, en combinación con fármacos, para un grupo concreto de pacientes con esquizofrenia como son los pacientes con esquizofrenia refractaria, con catatonia, que sufren conductas suicidas o agresividad así como aquellos que requieran una rápida mejoría global y la reducción de la sintomatología aguda.

En cuanto a la perspectiva de la economía de la salud, mediante revisiones sistemáticas y estudios de modelamiento económico se ha constatado que la TEC más allá de sus beneficios clínicos es una alternativa coste-efectiva para la enfermedad depresiva, la esquizofrenia, la catatonia y la manía.

En estos casi 80 años de historia de la TEC son muchas las alternativas terapéuticas que se han comparado con esta técnica sin que la TEC haya perdido vigencia. En la actualidad, la TEC se compara con otras terapias físicas como la estimulación magnética transcraneal y con novedosos tratamientos farmacológicos como la administración repetida de infusiones endovenosas de clorhidrato de ketamina. La estimulación magnética transcraneal precisa de más estudios para su incorporación a la práctica clínica y el tratamiento endovenoso con ketamina, que mejora muy rápido los síntomas depresivos, necesita demostrar la durabilidad de la respuesta y la seguridad antes de su implementación en la clínica práctica. Como señala Kellner el interés y el entusiasmo no deben nublar el juicio clínico; Se debe ofrecer antes enfoques basados en la evidencia que experimentales. La TEC basada en la evidencia es una técnica efectiva y eficiente, más efectiva y eficiente que muchas de las estrategias terapéuticas a las que se les dedica una mayor atención y presupuesto de investigación. Aun así, más allá de su efectividad y eficiencia son muchos los retos pendientes que la TEC encuentra en nuestro país y, probablemente en la mayor parte del mundo: Detectar una posible infrautilización de la técnica, facilitar el acceso universal de los pacientes a este tratamiento sin diferencias por razón de ubicación geográfica y asegurar el cumplimiento de unos estándares mínimos a la hora de indicar y/o aplicar la TEC para disminuir la variabilidad en la práctica de la TEC. Afrontar estos retos supone que los profesionales sanitarios estén bien formados, que las unidades de TEC cumplan unos requisitos determinados y que los organismos competentes en materia de planificación sanitaria sean conocedores de la importancia de esta técnica para conseguir la remisión sintomática y la recuperación funcional de muchos pacientes. Las sociedades científicas son fundamentales para alcanzar los retos planteados y para contribuir a borrar definitivamente el estigma social que acompaña a esta técnica dignificando un tratamiento, la TEC, avalado totalmente por la evidencia científica.

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