M.A. Idiazábal, A.B. Palencia-Taboada, J. Sangorrín , J.M. Espadaler-Gamissans

Servicio de Neurofisiología Clínica. Servicio de Psiquiatría. Hospital del Mar. Barcelona, España.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) afecta entre el 5 y el 9 % de los niños en edad escolar [1] y constituye un importante problema en la práctica clínica, ya que la sintomatología es preferentemente conductual y posee importantes manifestaciones en el despliegue de la personalidad, los rendimientos académicos, la dinámica familiar y la adquisición de habilidades sociales [2]. El cuadro clínico se caracteriza por un déficit de atención, conducta y estilos cognitivos impulsivos y exceso de actividad motora. El DSM-IV (1995) distingue tres subtipos de TDAH: el predominantemente inatento, el predominantemente hiperactivo/impulsivo y el combinado [3]. Durante los últimos 20 años, los estudios se han centrado en el déficit de atención que presentan los niños con TDAH mediante estudios conductuales.Los resultados de estos estudios indican que rinden menos, es decir, que el porcentaje de aciertos es menor y los errores de comisión o falsas alarmas son mayores que los controles en gran número de tareas cognitivas y atencionales. También denotan que las diferencias de rendimiento entre ambos grupos se debe a un fallo en la etapa ejecutiva del procesamiento [4]. Una importante limitación de los estudios conductuales es que, en las medidas del rendimiento, sólo se manifiesta el resultado final del procesamiento de la información. Los potenciales evocados cognitivos (PEC) son pequeñas variaciones en el electroencefalograma (EEG) que se hallan sincronizadas con un estímulo cognitivo, y que constituyen un indicador neurofisiológico del procesamiento subyacente a esos estímulos [5]. Entre los PEC, el más conocido es el P300, que se obtiene cuando un estímulo resulta relevante para la tarea que realiza el sujeto, o bien resulta inesperado.La onda P300 es uno de los potenciales más utilizado para estudiar las funciones cognitivas y atencionales, ya que pone de manifiesto distintos procesos cognitivos como la capacidad de análisis y la valoración y discriminación de estímulos [6]. Esto permite medir la actividad neuronal inducida por la tarea antes de que se vislumbre la respuesta final [7].

Existe cierto consenso en relacionar la amplitud de la onda P300 con la cantidad de información transmitida por el estímulo y con los procesos cognitivos implicados en la comparación entre el estímulo diana o infrecuente y la representación mental previamente adquirida del estímulo [8]. Esta amplitud disminuye conforme decrece la relevancia de la tarea y la motivación [9] y se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del estímulo [10]. La latencia de la onda P300 se ha relacionado con el procesamiento de la información, concretamente con la velocidad de procesamiento y clasificación del estímulo [11]. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la existencia de alteraciones en los PEC en niños con TDAH, como una disminución de la amplitud y un incremento de la latencia del componente P300 [12-14]. Sin embargo, no todos los niños con TDAH muestran una homegeneidad sintomática. Podemos encontrar niños con una afectación específica de la atención y con escasa afectación de los otros dos síntomas claves del TDAH, la hiperactividad y la impulsividad [15,16]. La mayor parte de estos estudios se realizaron con grupos heterogéneos de niños con TDAH, sin diferenciar los diferentes subtipos del trastorno según el DSM-IV. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el procesamiento de la información mediante el componente P300 en modalidad auditiva y visual, en niños con TDAH del subtipo predominantemente inatento, según criterios del DSM-IV [3].

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes Se estudiaron un total de 36 niños con una media de edad similar. El grupo de niños con TDAH estaba formado por 15 niños y 3 niñas, con una edad media de 8,8±1,4 años. El grupo de niños control estaba formado por 10 niños y 8 niñas, con una edad media de 8,6±0,8 años.

El diagnóstico de TDAH se realizó según los criterios del DSM-IV [3], escalas de Conners para profesores (Teachers Rate Scale) y para padres (Parents Rate Scale) [17], entrevista estructurada familiar y WISC-R ( Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised) [18]. Los criterios de inclusión, además de los ya citados, fueron los siguientes: que todos los niños presentaran escolarización ordinaria y un cociente intelectual (CI) mayor de 90 según el WISC-R, y que pertenecieran al subtipo de TDAH predominantemente inatento según criterios delDSM-IV. Los criterios de exclusión para la muestra fueron: antecedentes de enfermedad neurológica, existencia de déficits visuales o auditivos, CI menor de 90, tratamiento psicopedagógico o farmacológico antes o durante la adquisición de los datos, coexistencia con trastornos relacionados con el TDAH (trastornos afectivos, trastornos de conducta, trastornos del aprendizaje...). En todos los casos se obtuvo consentimiento informado antes de la realización de las pruebas.

Recogida y análisis de datos

El estudio se realizó mediante un paradigma oddball en modalidad auditiva y visual. En la modalidad auditiva, los estímulos se presentaron biauralmente mediante unos auriculares. Los estímulos consistían en tonos de 90 dB SPL y de 70 ms de duración (10 ms de ascenso, 10 ms de descenso y 50 ms de meseta). Los estímulos frecuentes (no diana) presentaban una frecuencia de 1.000 Hz, y los infrecuentes (estímulos diana), de 2.000 Hz, en una proporción de 80 y 20%, respectivamente. En la modalidad visual, los estímulos se presentaron en el centro de un monitor y consistían en imágenes frecuentes (80%) e infrecuentes (20%) que duraban 700 ms en la pantalla. El orden de aparición de los estímulos en ambas modalidades era aleatorio y se presentaba uno cada 1.500 ms. Ambas condiciones experimentales se realizaron por separado y, en ellas, los sujetos debían prestar atención y presionar un botón ante cada aparición del estímulo infrecuente o diana. Cada experimento constaba de 200 estímulos (80% frecuentes y 20% infrecuentes).

El registro de la actividad eléctrica cerebral se realizó en todos los puntos del sistema internacional 10-20 [19] mediante electrodos de superficie convencionales, con referencia a ambos lóbulos de las orejas y una impedancia de £5 KW para todos los electrodos. La señal se adquirió, se amplificó y se filtró con el sistema digital electroencefalográfico Medicid III/E, sincronizado con el estimulador psicofisiológico Mindtracer. Los filtros eran de 0,3-100 Hz. Se monitorizaron los movimientos oculares –electrooculograma (EOG)– mediante un registro bipolar con electrodos en el canto externo de cada ojo. El EEG se analizó visualmente para eliminar los segmentos donde hubiera movimientos oculares o cualquier otro artefacto. Se eliminaron, además, los segmentos donde la respuesta de los sujetos fue incorrecta o excedía el tiempo máximo de respuesta (1500 ms). En cada serie se promediaron al menos 30 respuestas del estímulo infrecuente para ambas modalidades. La señal se digitalizó a 200 Hz por canal, con una época de registro de 900 ms, incluidos 128 ms previos al estímulo. Los registros se realizaron en una habitación aislada de ruidos, con los sujetos sentados, los cuales habían recibido instrucciones de intentar minimizar el parpadeo y los movimientos oculares.

Se analizaron las ondas registradas en cada electrodo para los estímulos frecuentes e infrecuentes en la modalidad auditiva y en la visual. La latencia del componente P3 se definió como el punto de máxima amplitud positiva en cada área después de los componentes exógenos N1-P2-N2, con una ventana de análisis entre 250 y 450 ms. La amplitud se midió con respecto a la línea de base preestímulo.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico de los potenciales evocados se aplicó un análisis de varianza para medidas repetidas (ANOVA), tras comprobar que se cumplían los supuestos de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y de esfericidad (Mauchly). La comparación entre grupos de variables cuantitativas se realizó con la prueba de Mann-Whitney. La prueba de c 2 se utilizó para analizar las diferencias entre grupos en las variables de asimetrías. El nivel de significación para todos los contrastes fue de p< 0,05.

RESULTADOS

Datos conductuales

Tanto para la modalidad auditiva como para la visual, el tiempo de respuesta (TR) fue significativamente mayor en los niños con TDAH que en los niños control (F= 1,099 y p< 0,01, en la modalidad auditiva, y F= 0,208 y p< 0,04, en la visual). En ambos grupos, los TR fueron menores en la modalidad auditiva que en la visual (Fig. 1).

Se analizaron dos tipos de errores: errores de omisión (número total de errores para los estímulos infrecuentes), que representarían un problema de inatención, y errores de comisión(número total de errores para los estímulos frecuentes), que indicarían impulsividad cognitivoconductual. Los niños con TDAH cometieron más errores de omisión y de comisión en ambas modalidades, aunque solamente alcanzaron significación estadística los errores de omisión (p< 0,05). Tanto los controles como los niños con TDAH presentaron un porcentaje muy bajo de errores de comisión en ambas modalidades, y aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, los niños con TDAH cometieron más errores que los controles (Tabla I) (Fig. 2).

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