Laboratorio de Sueño, Servicio de Neumonología, Hospital Nacional de Pediatría, Prof. Dr. J.P.Garrahan, Combate de los Pozos 1881, 1425 – CABA.

www.faso.org.ar/revistas/2014/2/8.pdf

Introducción

La polisomnografia (PSG) es un estudio multiparamétrico utilizado como herramienta para estudiar el sueño. La medicina del sueño ha evolucionado notablemente en los últimos 60 años. El trabajo de Hans Berger sobre la actividad ecléctica del cerebro humano y su publicación sobre las ondas eléctricas cerebrales “Elektrenkephalogramm” datan de 1929 (1). En 1967 Alan Rechtschaffen y Anthony Kales coordinan un comité de expertos para desarrollar el primer manual de terminología, técnicas y sistema de estadificación de sueño de sujetos humanos (2). Recientemente dos comités de la Academia Americana del Sueño publicaron nuevas reglas pediátricas para la estadificación del sueño y los microdespertares (3) y para el scoring de eventos respiratorios en sueño (4).

Generalidades

El estudio polisomnográfico (PSG) -como su nombre lo indica- es un registro simultáneo de diferentes variables en sueño. Para su realización en pediatría es conveniente contar con técnicos especializados y habituados a trabajar con lactantes y niños. Los registros realizados en el laboratorio de sueño suelen ser técnicamente de mejor calidad. La modalidad domiciliaria no supervisada tiene la ventaja de realizarse en el ambiente propio del niño. Los estudios realizados durante la siesta tienen un buen valor predictivo positivo, es decir, si son positivos confirman la patología, si son negativos no permiten descartarla.

El estudio es considerado hasta el presente el método gold standard para diagnosticar el síndrome de apnea obstructiva del sueño (5).

Indicaciones respiratorias de PSG

En 2011 un comité de expertos realizó un análisis y una revisión exhaustiva de la literatura sobre las indicaciones respiratorias de la PSG en niños. Seleccionaron un total de 243 publicaciones y realizaron una evaluación de los niveles de evidencia sobre el tema (6). A continuación otro comité publicó los Parámetros Prácticos para las Indicaciones Respiratorias para PSG en Niños (7).

A partir de la revisión realizada surgen tres niveles de recomendación: Estándar, refiriéndose a estrategias de cuidado que reflejan un alto grado de certeza y generalmente implica el uso de evidencia de nivel 1 ó 2 ; Guideline, refiriéndose a estrategias de cuidado que reflejan un grado moderado de certeza e implica el uso de evidencia de nivel 2 o un consenso de evidencia de nivel 3; y Opción, que se refiere a una estrategia de cuidado que refleja un uso clínico incierto e implica evidencias inconclusas o conflictivas u opinión de experto conflictiva.

Los autores resumen las recomendaciones de las indicaciones de PSG destacando que el estudio debiera realizarse e interpretarse según las recomendaciones del manual de la Academia Americana del Sueño para la estatificación del sueño y los eventos asociados (8).

1. La PSG se encuentra indicada cuando la evaluación clínica sugiere el diagnóstico de SAOS (Estándar).

2. Los niños con SAOS leve preadenoamigdalectomía debieran evaluarse clínicamente luego de la intervención y realizarse una PSG en caso de persistencia de síntomas (Estándar).

3. La PSG está indicada luego de la adenoamigdalectomía en todos los niños con SAOS moderado a severo, obesidad, anomalías craneofaciales y desórdenes neurológicos (síndrome de Prader Willi, síndromede Down, mielomeningocele) (Estándar).

4. La PSG está indicada para la titulación de CPAP en SAOS (Estándar).

5. La PSG está indicada cuando hay sospecha clínica de hipoventilación alveolar central congénita, hipoventilación relacionada con enfermedades neuromusculares o deformidades de la caja torácica y en algunos casos de apnea central (Guideline).

6. La PSG está indicada cuando hay sospecha de trastornos respiratorios del sueño (TRS) en niños con ALTE (episodios de amenaza aparente a la vida, del inglés apparent life threatening events) (Guideline).

7. La PSG está indicada en niños considerados para adenoamigdalectomía para el tratamiento del SAOS (Guideline).

8. La PSG de seguimiento en niños con CPAP está indicada con el objetivo de determinar si se produjeron cambios en los requerimientos de presión como resultado del crecimiento o si hay recurrencia de síntomas bajo tratamiento (Guideline).

9. La PSG está indicada en niños con SAOS luego de los tratamientos de expansión maxilar rápida para asesorar el nivel de SAOS residual y para determinar si se necesita tratamiento adicional (Opción).

10. Los niños con SAOS que reciban tratamientos de ortodoncia debieran tener seguimiento clínico y PSG para asesorar la respuesta (Opción).

11. La PSG está indicada para la titilación de la VNI en otros trastornos respiratorios del sueño (Opción).

12. Los niños tratados con ventilación mecánica pueden beneficiarse de una PSG para ajustes de los parámetros del respirador (Opción).

13. Los niños traqueostomizados pueden beneficiarse de una PSG como parte de la evaluación previo a la decanulación (Opción).

14. La PSG está indicada en caso de sospecha de TRS en niños con asma, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, displasia broncopulmonar o anormalidades de la pared torácica como la cifoescoliosis (Opción). El comité no recomienda la PSG de siesta para el diagnóstico de SAOS ni su realización de rutina en niños con oxigenoterapia.

Variables registradas

1. Electroencefalograma (EEG): permite evaluar la arquitectura de sueño y las reacciones de despertar. Se recomiendan utilizar un mínimo de seis canales (F1-F2-C3-C4- -O1-O2) (3). 3. El uso de más canales permite detectar patologías como la epilepsia. 2. El registro del electro-oculograma (EOG) permite ver movimientos oculares lentos característicos de la transición vigilia / sueño y los clásicos movimientos oculares rápidos del sueño REM. 3. El registro del electromiograma mentoniano (EMG) permite ver el tono del mentón. La caída de la actividad en este canal es característica del SREM. 4. el electrocardiograma (EKG) permite describir el ritmo cardíaco de base y, a su vez, detectar arritmias asociadas a los trastornos respiratorios. 5. Sensores de flujo; i: termistor, detecta flujo al registrar la diferencia de temperatura entre el aire inhalado y exhalado. La señal generada es de tipo cualitativa. Tienen buena sensibilidad para detectar apneas (ausencia total de flujo) y baja sensibilidad para la detección de hipopneas (disminuciones parciales del flujo); ii: cánula de presión: se trata de una cánula similar a las bigoteras de oxígeno colocada a nivel de la narina. La misma se conecta a un transductor de presión. Los ciclos respiratorios normales generan curvas sinusoidales, mientras que los ciclos obstructivos generan un pico inicial seguido de una caída del flujo y meseta posterior. La señal es semicuantitativa. Durante los períodos de colapso parcial de la vía aérea la señal de flujo proveniente de la cánula permite identificar una pérdida de amplitud (hipopnea) y el análisis de la morfología de la señal inspiratoria permite identificar -mediante la típica meseta- la presencia de limitación al flujo. 6. Sensores de movimiento torácico y abdominal: i: bandas: registran el movimiento toracoabdominal; ii: pletismografía de inductancia (RIP): registran el movimiento y pueden calibrarse para inferir el volumen torácico y abdominal y, de esa manera, estimar el volumen tidal. 7. Oxímetro de pulso: para evaluar la saturación de oxígeno (SaO2). 8. Medición de dióxido de carbono (CO2): capnografía: mide la CO2 de fin de espiración (ET CO2) a nivel nasofaríngeo. Una alternativa más costosa es la medición de CO2 transcutánea. La medición de CO2 permite detectar la hipoventilación nocturna. Su uso es necesario para el monitoreo de los pacientes en ventilación no invasiva. 9. Balón de presión esofágica: mide el esfuerzo inspiratorio del paciente, siendo el gold standard para la diferenciación de hipopneas centrales y obstructivas y para estimar la contribución ventilatoria del paciente en caso de VNI. Es poco utilizado por ser invasivo. 10. Tiempo de tránsito de pulso: Método sencillo no invasivo que infiere la presencia de obstrucción cuando el tiempo del tránsito de pulso se prolonga.

Recomedaciones de la academia americana de Sueño para la realización y la interpretación de eventos respiratorios (4).

Definición de eventos respiratorios

Apnea: caída del flujo aéreo mayor al 90%.

Central: asociada a ausencia de esfuerzo respiratorio de duración ≥ 2 ciclos respiratorios (sin movimiento en los cinturones toracoabdominales o con disminución del delta de presión esofágica). Son consideradas patológicas cuando son prolongadas (> 20 segundos) y/o asociadas a descensos de la Sao2 ≥ 3% y/o microdespertar y/o disminución de la frecuencia cardíaca < 50 ppm durante un mínimo de 5 segundos de duración o < 60 ppm por 15 seg.

Obstructivas: con esfuerzo respiratorio conservado o aumentado de duración ≥ a dos ciclos respiratorios. Mixtas: evento con un componente central (sin esfuerzo respiratorio) y otro obstructivo (con esfuerzo).

Hipopneas: disminución > 30% del flujo aéreo durante dos o más ciclos respiratorios, acompañado de microdespertar y/o desturación ≥ 3%.

Central: esfuerzo respiratorio disminuido. Obstructiva: con esfuerzo respiratorio conservado o aumentado.

Respiración periódica (RP): 3 o más apneas centrales de duración mayor a 3 segundos separadas de intervalos de respiración regular de menos de 20 segundos.

Las apneas e hipopneas se expresan en índices que reflejan el número de eventos por tiempo de sueño (habitualmente por hora). Así tendremos el índice de apnea central por hora (IAC/h), el índice de apnea obstructiva por hora (IAO/h) y el índice de apnea-hipopnea obstructiva por hora (IAHO/h). La respiración periódica suele expresarse en porcentaje de tiempo de sueño pasado en respiración periódica (% de TTS en RP).

Hipoventilación alveolar: Presencia de CO2 > 50 mmHg durante más del 25% del tiempo de sueño.

En los gráficos I a V se observan fragmentos de trazados de polisomnografía con los diferentes tipos de eventos. Ver imágenes en el hipervínculo.

Valores normales Diferentes centros han publicado estudios con valores de referencia para lactantes, niños y adolescentes sanos.