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Notas
ANÁLISIS VISUAL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
- 1º Parte.
Asociación Colombiana
de Neurología.
www.acnweb.org/es/guia-neurologica/guia-7-neurofisiologia/404-analisis-visual-del-electroencefalograma.html
Dr.
Luis E. Morillo.
INTRODUCCION
La información
que genera el electroencefalograma (EEG) es compleja. Por lo tanto debe
organizarse de tal manera que se facilite el análisis visual. Es crucial una
aproximación sistemática al registro de EGG, en especial para el neófito en EEG
cuando la subjetividad juega una papel de importancia en la que se tiende a
favorecer la sobre interpretación. A continuación se presenta una estrategia
para "enfrentarse "a un EEG y la manera de obtener información válida pertinente
para la decisiones clínicas que de él se deriven. Se parte de que los
requerimientos básicos mínimos exigidos para obtener un buen estudio de
EEG, se han cumplido y que la "lidia "con los múltiples artificios de origen
extracerebral que pueden contaminar el EEG sea la menos posible.
TERMINOLOGIA
La plétora de términos utilizados habitualmente para hacer
referencia a los distintos fenómenos que se registran en el EEG, se entenderá
mejor si establecemos algunas definiciones. Los términos importantes de recordar
se presentan en negrillas, en su primera aparición.
Para empezar, el EEG presenta una serie de oscilaciones que
finalmente y dadas ciertas características predefinidas son en conjunto
denominadas ritmos. Su generación obedece a una compleja serie de mecanismos
celulares y sinápticos que están por fuera del objetivo del presente capítulo.
Un registro típico de EEG consta de varios trazos dispuestos en líneas
horizontales.
Por el momento, es suficiente saber que cada una de éstas
corresponde a un canal y las oscilaciones por unidad de tiempo (un segundo),a
los distintos ritmos u "ondas cerebrales ". Cada hoja representa una época de
aproximadamente 10 segundos. El conjunto de hojas obtenidas de un mismo sujeto
conforman un trazado o registro de EEG que será más "grueso "entre mayor el
tiempo total de registro. El EEG tiene varios canales de registro y como mínimo
se aceptan ocho canales. Hoy en día no se puede establecer un máximo, ya que con
la adquisición digital y los métodos actuales de análisis asistido por el
computador, es ilimitado el número de canales que pudiera tener un registro de
EEG. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, equipos entre los 8,16,32 y
hasta 64 canales, son de uso frecuente. Los primeros se adaptan, más fácilmente,
a la presentación tradicional de registro en copia dura en papel. En resumen el
EEG es el registro de la actividad rítmica cerebral que se disponen en varios
canales que representan las áreas de donde se obtuvieron. Dicho de otra manera,
mediante la ayuda de un equipo de electroencefalografía, se obtiene un registro
de la actividad rítmica cerebral. Dadas las bases fisiológicas de la actividad
rítmica cerebral, las oscilaciones que obtenemos y que visualizamos en un
registro ya sean en papel o digitalmente en una pantalla, resultan de la
sumatoria de los potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitorios. Estas
señales son de baja amplitud, pero gracias a una serie de amplificadores
diferenciales se logran magnificar y analizar. En la práctica clínica los
múltiples electrodos de registro se colocan sobre el cuero cabelludo. Esta
técnica no deja de tener limitaciones ya que se atenúa la amplitud o se
contamina con actividad de origen extra-cerebral o artificios; músculo,
parpadeo, movimiento, sudor, pobre contacto etc.
Los estudios invasivos o semi-invasivos con la finalidad de
identificar ritmos "anormales "implican la inserción de
electrodos y puestos en contacto directo con la tabla ósea como por ejemplo; los
electrodos esfenoidales. Los electrodos insertados vía el agujero oval son
extradural es, mi entras que las grillas subdurales se ubican directamente sobre
la corteza cerebral de interés. Con limitadas excepciones, las anteriores
técnicas se practican en el paciente ambulatorio.
Continuemos con otros conceptos. La actividad rítmica se
obtiene a través de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo y gracias a
que ésta señal es amplificada el ectrónicamente genera un registro que nos
permite verla y analizarla. Cuando los electrodos que alimentan el amplificador
de un canal están ambos colocados sobre áreas en donde el tejido subyacente es
capaz de generar actividad rítmica, se considera que es una derivación bipolar.
Por otra parte, se considera que es una derivación de referencia cuando uno de
los electrodos sir ve de referencia - electrodo de referencia -porque se ha
colocado sobre un área "inactiva "por ejemplo; el lóbulo de la oreja, la
mastoides o en ciertos equipos una referencia electrónica. Muchas veces se
intercambia este último término por el de montaje unipolar. Sin embargo, es
impreciso ya que técnicamente siempre se necesitan al menos dos electrodos, así
el segundo sea inactivo o se utilice alguna referencia.
Por convención se utiliza un mismo método para colocar los
electrodos de superficie sobre el cráneo. Este sistema se conoce como el sistema
internacional 10/20 de colocación de electrodos. Mediante este sistema
aseguramos que los electrodos se coloquen sobre las mismas áreas, independiente
del tamaño de la cabeza. Para lo anterior, se toman unas determinadas medidas o
puntos de referencia; nasion, inion, y el vertex. El 10% o 20% de estas medidas
se utilizan para saber donde colocar los electrodos. La distancia desde el
nasion hasta la protuberancia occipital externa (inion), la distancia
interauricular y la circunferencia o perímetro cefálico permite crear una
rejilla imaginaria y determinar los puntos donde se deben colocar los
electrodos. Con este sistema y dependiendo especialmente del perímetro cefálico
la distancia interelectrodos es de tres a seis centímetros, respectivamente
tanto en niños menores de un año como en los adultos. Más adelante se hará
evidente la influencia sobre la amplitud que tiene la distancia interelectrodos.
La nomenclatura usa letras mayúsculas y subíndices numéricos. Los electrodos
frontales, centrales, temporales, parietales y occipitales se reconocen con las
letras: F,C,T,P y O respectivamente. El subíndice par indica el hemisferio
derecho mientras que el impar el hemisferio izquierdo. Así por ejemplo; F3 se
refiere al electrodo frontal izquierdo mientras que T4 al temporal derecho.
Finalmente, los canales se identifican según los dos electrodos que lo
alimentan. Un canal identificado con los electrodos Fp1 -F7 significa que en
este canal se amplificará las señales provenientes del la región frontopolar
(Fp1)y frontal anterior (F7) del hemisferio izquierdo. La combinación de varios
canales y sus respectivas fuentes conforma lo que se conoce como un montaje de
registro. A su vez un montaje puede provenir de combinaciones ya sea de
referencia o bipolares, pero no se acostumbra combinar estas dos modalidades.
Los montajes se disponen en sentido longitudinal o transversal. En los equipos
con mayor número de canales se pueden visualizar simultáneamente los montajes
longitudinales y transversales, que representan un problema si se analizan de
manera análoga (papel) o digitalmente. En todo caso, para un análisis
visual se requiere experiencia para no quedar abrumado por la magnitud de la
información presentada.
La organización longitudinal o transversal debe ser lo más
sencilla posible. Es frecuente que cuatro canales representen un montaje que se
inicia en el electrodo frontopolar (Fp1)y termine en el electrodo occipital (O1)
pasando por el temporal anterior (F7), temporal medio (T3)y temporal posterior
(T5). También es frecuente, que los siguientes cuatro canales representen esta
misma disposición pero con los electrodos del hemisferio contralateral. De esta
misma manera se organiza un montaje longitudinal nuevamente iniciándose en la
región frontopolar y terminando en la región occipital pero parando por el
electro frontal superior (F3), central (C3) y parietal (P3) y en los siguientes
cuatro canales esta misma disposición pero con los electrodos del hemisferio
contra lateral. La primera se describe como un montaje longitudinal temporal y
el segundo longitudinal parasagital (Figura 1). En este orden de ideas, los
montajes transversales se describen como anterior, medio (también conocido como
de oreja a oreja) y posterior. Es importante reconocer que el análisis visual
pretende a través del uso de esta cuadrícula imaginaria, que resulta de los
diversos montajes que habitualmente conforman un EEG, no sólo facilitar la
identificación sino además localizar topográficamente los ritmos normales y
anormales. La serie de electrodos se conectan a un mismo número de
amplificadores. De tal manera que el amplificador 1 mide la diferencia de
voltajes entre los electrodos A y B mientras que el amplificador 2 entres B y C.
Este orden sigue para cada uno de los canales de registro hasta el final de la
serie en un montaje con derivaciones bipolares.
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