Resumen
El trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es una patología que ha impactado al
mundo desde hace casi 20 años, el diagnostico sigue siendo clínico, al no
existir una prueba biológica, fisiológica o de imagen que confirme el
diagnóstico. El electroencefalograma es un estudio que se realiza en esta
patología, pero es inespecífico ya que cerca del 80 % de los estudios son
normales y el resto anormal, nosotros encontramos que cerca de la mitad de
los estudios de electroencefalografía mostraron un patrón anormal, entre los
cuales destaca el epileptiforme o irritativo, por lo tanto el beneficio de
realizar al niño un electroencefalograma no radica en confirmar el
diagnostico, sino en descartar otras patologías asociadas, que comparten
ciertas características conductuales.
Introducción
El trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH) fue descrito desde principios
del siglo pasado donde se lo definía como un fallo en el control moral de
estos niños, posteriormente se introduce el término de disfunción cerebral
mínima en los años sesenta. Durante esta época algunos autores indican que
el déficit de estos niños radicaría, en su incapacidad para mantener la
atención y la impulsividad,
y luego pasó a ser parte del DSM-III. Desde entonces se empezó a poner mas
atención en esta patología, reconociéndose distintas variedades de
presentación dentro de esta entidad, actualmente bien establecida a través
de criterios diagnósticos en el DSM-IV.1
En los últimos
años el TDAH ha sido objeto de múltiples investigaciones en todo el mundo
desde varios puntos de vista, desde los trabajos más simples hasta los más
complejos esto debido a su creciente demanda social e impacto farmacológico.1-2
En cuanto a los
estudios de neurofisiología como la electroencefalografía (EEG), se reportan
varios estudios que analizan y reportan una gama amplia de anormalidades,
que caracterizan al TDAH de manera inespecífica, se refiere la presencia de
asimetría en el ritmo de fondo de la actividad alfa2, presencia
de ritmos rápidos en frecuencia beta3, en niños menores de 10
años la presencia de actividad lenta de predominio frontal4.
También, se
reporta de hasta un 10% la presencia de actividad tipo epileptiforme en
regiones anteriores y focalizadas5, por otra parte las
comorbilidades que se asocian al TDAH también cursan con alteraciones mas
especificas, como ser la presencia de ritmos rápidos generalizados6,
por otra parte también se analiza los trazos de niños con alteraciones del
EEG posterior a la medicación con estimulantes, encontrándose varios
estudios interesantes donde se evidencia la modificación o mejora el trazo
EEG7, indicando que incluso los ritmos lentos mejoran con los
estimulantes, existiendo una mejoría clínica y filológica8-9, los
tratamiento alternativos como los antidepresivos también mostraron beneficio
en cuanto a la mejoría del trazo 10. Confirmando que en el TDAH
si existe alteración de la actividad cerebral pero de manera muy
inespecífica aun que algunos resultados aseveran lo contrario. 11
Material y
métodos
Se estudiaron 31
niños (12 niñas y 19 niños), que fueron evaluados consecutivamente a lo
largo de seis meses en la consulta de neurología pediátrica del Instituto de
Adaptación Infantil y el Hospital Materno Infantil de la ciudad de la Paz
Bolivia, con un promedio de edad comprendida entre los 7 y los 12 años,
todos sin antecedentes perinatales o patológicos de importancia, los
pacientes fueron evaluados por psicología, psiquiatría, pediatría y
neuropediatra. Todos los niños reunían criterios diagnósticos de
TDAH del DSM IV y de la escala de Conners. Los pacientes que no reunían los
criterios fueron excluidos del estudio.
A todos los
niños se les realizo un EEG en vigilia y sueño espontáneo con un equipo
analógico de 30 canales (Nicolet), con electrodos de superficie en las
posiciones del Sistema Internacional (10-20) de veintiún canales para el
EEG, dos para los movimientos oculares (derecho e izquierdo), dos para el
electrocardiograma, con una velocidad de registro de 15 mm/s (estándar), la
sensibilidad del test fue la recomendada por la Federación Internacional de
Neurofisiología (100 mV/cm), y se utilizaron, filtros de baja y alta
amplitud de 0,5 y 70 Hz respectivamente, con una duración de cada estudio de
aproximadamente de 30 minutos, los estudios no presentaron problemas
técnicos durante la realización de los mismos.
Resultados
Encontramos una
prevalencia mayor en niños que en niñas; en los tipos mixto e hiperactivo en
relación a las niñas, que presentan el tipo inatento de manera más frecuente
(ver figura #1).
Del total de EEG
analizados (31 estudios) solamente 13 presentaron anormalidades (valor de p
= de 0.10), de los cuales 8 mostraron actividad lenta generalizada, 3
actividad irritativa y 2 ritmos rápidos (figura # 2).
Las
características del EEG en los distintos tipos de patrones encontrados, se
los puede observar en la figura # 3. Donde se muestra en
la imagen 1, un patrón EEG normal, el cual se caracteriza por un gradiente
antero posterior en frecuencia alfa, la cual se correlaciona en el mapeo
cerebral por la imagen típica de un gradiente de colores de oscuro hasta mas
claro de forma simétrica, siendo este patrón normal para todas las edades a
partir de los 3 años.
En la imagen 2
se observa un patrón de ondas en frecuencia beta donde la característica es
que no existe un gradiente antero posterior en este caso todo el EEG muestra
una sincronía generalizada, que se traduce en el mapeo cerebral, como un
color simétrico con pocas variaciones de color, este patrón se traduce como
una disfunción cortico sub cortical generalizada en frecuencia beta, al
igual que la figura 3 pero este esta en frecuencia theta delta que es mas
lento, por ultimo se muestra un foco de descarga focalizada paroxística de
punta, onda aguda 4-5 Hz de frecuencia y hasta 100 mV de amplitud, a nivel
de región temporal izquierda, la cual se correlaciona en el mapeo cerebral
como una zona focalizada en la misma región (imagen 4).
Discusión
El TDAH es una
patología que en los últimos años se ha incrementado de manera exponencial,
tanto en el diagnostico como en los estudios que se realizan a esta
población, se estima que son alrededor de 30.000 estudios que se realizan
anualmente sobre este tema, publicados en las distintas revistas
científicas.
Se sabe que esta
patología no respeta sexo edad ni religión o raza, pues los estudios que se
han realizado provienen de todas partes del mundo lo que descartaría la
etiología ambiental, que se maneja en algunos reportes.
Nuestro país no
esta al margen de esta patología, pese a que no tenemos estadísticas fiables
de esta en nuestro medio, se han estado reportando de manera local en todos
los departamentos del país con mayor relevancia en estratos sociales de
clase media y alta, será por que esta población tiene la facilidad de acudir
a especialistas en el ramo y la de sostener un tratamiento adecuado?, pero
de manera muy aislada se reporta que esta patología esta presente inclusive
en el área rural.
Al momento no
existe un estudio de laboratorio, fisiológico o de imagen que sea el
estándar de oro para el diagnostico definitivo, siendo solamente los datos clínicos
correlacionados con los criterios del DSM IV los que hacen diagnostico
final, inclusive existen múltiples escalas que sirven como herramienta de
diagnostico muy utilizadas por el personal que atiende esta patología.
Dado que esta
enfermedad en de origen neuronal por alteración en las vías dopaminergicas
se han realizado varios estudios basados en la electroencefalografía (EEG),
donde se hace referencia a hallazgos similares que hemos encontrado nuestro
estudio, los que se correlacionan con otros reportes, la literatura reporta
un hallazgo de casi el 42% de EEG anormales en esta población, nosotros
encontramos resultados similares pese al reducido numero de pacientes
estudiados.
Con todo lo
anterior podemos concluir que el EEG es un instrumento de diagnostico
inespecífico para el TDAH, pero de gran utilidad cuando pensamos en
diagnósticos diferencias como la epilepsia parcial, las crisis de ausencias
y las crisis temporales, donde existen patrones conductuales muy similares
al del TDAH, por lo tanto el beneficio de realizar al niño un EEG no radica
en confirmar el diagnostico sino mas bien en descartar otras patologías
asociadas.
Ver Bibliografia en el link.