Discusión

En una muestra seleccionada con alta sospecha clínica de SAHS, la poligrafía domiciliaria presenta una alta validez diagnóstica, es una técnica coste-eficiente y muestra un mayor grado de satisfacción para los pacientes que la polisomnografía convencional. En pacientes con SAHS, con un IAH elevado y muy sintomáticos, la poligrafía podría evitar la realización de una polisomnografía en el 88,4% de los casos. No se observó ningún falso negativo entre los casos diagnosticados de SAHS grave (IAH ≥ 30).

En la actualidad el SAHS representa un problema de salud de gran magnitud, no sólo por su prevalencia, estimada en el 2-4% de los adultos de edad mediana^15,16, sino también porque se ha asociado con un aumento de riesgo cardiovascular^1-3. Por otra parte, el retraso en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SAHS origina un consumo de recursos sanitarios 2 o 3 veces superior al de la población general^17,18. Estas circunstancias tienen mayor importancia debido a que existe un tratamiento eficaz mediante la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea^7,8.

En la actualidad, los estudios de sueño se realizan generalmente en los hospitales¹⁹ y la polisomnografía es la prueba de referencia para el diagnóstico del SAHS⁸. Sus principales inconvenientes son la importante lista de espera y la falta de disponibilidad en todos los niveles asistenciales. En este contexto, la poligrafía representa una técnica complementaria a la polisomnografía y la realización en el domicilio del paciente es un objetivo razonable^20-22. En nuestro estudio, la variabilidad de los eventos respiratorios en ambas pruebas es escasa y, aunque pequeña, puede derivar de la discordancia entre el tiempo total de sueño y el tiempo de registro en la poligrafía^23,24. Este problema trató de evitarse acortando el tiempo de estudio a 6 h y acercando, por tanto, el tiempo de registro lo máximo posible al tiempo total de sueño. Es probable que este hecho haya mejorado nuestros resultados en la poligrafía.

Una dificultad atribuida a la poligrafía es la falta de información acerca de la calidad del sueño, que puede ser diferente en el laboratorio del sueño respecto al domicilio. Sin embargo, en un paciente con alta probabilidad de SAHS la mala calidad del sueño puede justificarse, inicialmente, por los trastornos respiratorios. Tampoco parece influir de forma significativa la realización de las pruebas en distintas noches, ya que en pacientes con SAHS moderado o grave la variabilidad de los eventos respiratorios en distintas noches es escasa²⁵.

Un potencial problema de la poligrafía domiciliaria es la falta de supervisión, que podría aumentar la tasa de registros no válidos. En nuestro estudio este hecho no fue significativo; el porcentaje de pruebas no válidas para el diagnóstico (9,6%) es similar al obtenido en otros trabajos, en los que osciló entre el 10 y el 20%^9,10,22. Esta baja tasa de poligrafías técnicamente no válidas permite concluir que la poligrafía es una prueba realizable en el domicilio del paciente.

Como era de esperar en una muestra seleccionada, la prevalencia del SAHS fue elevada (90%), dato que no sorprende teniendo en cuenta que los pacientes acudieron a la consulta por trastornos respiratorios durante el sueño^21,26. Un hallazgo interesante es la alta rentabilidad diagnóstica de la poligrafía, ya que en el 88,4% de los casos (46/52) su diagnóstico fue idéntico al de la polisomnografía; por tanto, podría evitar la realización de ésta. En nuestro estudio se obtuvieron 5 falsos negativos en la poligrafía, aunque el resultado de la polisomnografía clasificó dichos casos como SAHS de grado leve (IAH medio: 14). Éste es un hecho ya constatado en la poligrafía, puesto que el rendimiento diagnóstico aumenta con IAH elevados²⁷. Por el contrario, únicamente se detectó un falso positivo (IAH de 13 en la poligrafía y de 8 en la polisomnografía), que con el criterio diagnóstico actual se consideraría un SAHS verdadero⁸.

En el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño, la elección de la prueba debe basarse en el grado de sospecha clínica. Para aumentar el rendimiento diagnóstico, en la poligrafía es razonable la selección de una muestra de pacientes sintomáticos y, por tanto, con alta probabilidad de presentar SAHS grave. De nuestros resultados se deduce que no es necesario efectuar siempre una polisomnografía de noche completa para diagnosticar un SAHS; esta prueba puede reservarse para pacientes en quienes la poligrafía no es diagnóstica, para valorar el síndrome de resistencia aumentada en la vía aérea superior, para el estudio de trastornos del sueño no respiratorios y, probablemente, para pacientes con trastornos psicopatológicos. En nuestro estudio, 3 de los 6 casos en los que el diagnóstico poligráfico no coincidió con el de la polisomnografía pertenecían a este grupo.

Es importante recalcar que la poligrafía también ayudó a determinar correctamente la gravedad del SAHS. Para un IAH igual o mayor de 30 en la polisomnografía, el área bajo la curva ROC de la poligrafía es 1 (sensibilidad y especificidad del 100%), lo que apoya el elevado grado de exactitud diagnóstica de la prueba. Estos resultados representan 2 puntos clave; por un lado, la validez diagnóstica, y por otro, la influencia de la poligrafía en la toma de decisiones terapéuticas, ya que la recomendación de tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea se relaciona con un IAH⁸ igual o mayor de 30, sobre todo si, como en nuestro caso, lo pacientes presentan hipersomnia diurna²⁸.

En la valoración de la gravedad del SAHS, además del IAH, no debe olvidarse la repercusión de los eventos respiratorios sobre la SaO₂. Los episodios de hipoxemia nocturna se han relacionado con incremento de la morbimortalidad^1-3 y, recientemente, con el aumento del estrés oxidativo y de la aterogenia^29,30. Según nuestros datos, la poligrafía mide correctamente los descensos intermitentes de la SaO₂ y los períodos de hipoxemia mantenidos, valorados por el ID3 y T90, respectivamente. Para lograr estos resultados es muy importante realizar un análisis manual que excluya correctamente los períodos de registro con artefacto en las señales del flujo oronasal o de la SaO₂.

El análisis de costes hay que circunscribirlo a nuestra unidad, ya que éste es variable según dónde y cómo se efectúe la técnica^10,22. La eficiencia está estrechamente ligada a la rentabilidad diagnóstica; en nuestra casuística hubo un escaso número de estudios no válidos. Este resultado puede estar justificado por el desplazamiento del técnico al domicilio del paciente para colocar los sensores y lograr, de esta forma, una buena calidad del estudio. Como se ha comentado, en el análisis de costes no se incluyó la adquisición de los equipos ni su mantenimiento, dada la dificultad para calcular estos conceptos en equipos con una duración media de varios años. Tampoco se tuvo en cuenta el material fungible, que, en nuestra experiencia, es similar en ambas técnicas. Probablemente en los estudios en el domicilio pueden deteriorarse más fácilmente los sensores, si bien los más frágiles son los neurofisiológicos. Teniendo en cuenta estas premisas, en nuestro estudio la poligrafía es una técnica coste-eficiente, que puede evitar estudios polisomnográficos y ahorrar 101,34 € por prueba diagnóstica.

Un hallazgo significativo es el mayor grado de satisfacción que manifestaron los pacientes cuando la prueba se realizó en su domicilio. Sin embargo, en otros trabajos los pacientes prefirieron la polisomnografia realizada en el laboratorio^10,31. No obstante, hay que tener en cuenta que la polisomnografía realizada en el domicilio entraña mayor complejidad técnica, circunstancia que puede influir en la preferencia del paciente.

En resumen, aunque la polisomnografía de noche completa es la prueba de referencia para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño, nuestros resultados no apoyan la necesidad de realizarla de forma sistemática para el diagnóstico del SAHS grave. Es útil establecer una estrategia diagnóstica basada en los síntomas del paciente y que valore la probabilidad de presentar el SAHS. En este contexto, en pacientes muy sintomáticos la poligrafía domiciliaria es una técnica diagnóstica válida y coste-eficiente, que aporta mayor grado de satisfacción al paciente que la polisomnografía de noche completa realizada en el laboratorio del sueño.

Proyecto de investigación parcialmente financiado por la Fundación Neumosur.