Introducción

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es un problema de salud de alta prevalencia, que se asocia a un aumento de la morbimortalidad de causa vascular^1-3, deterioro en la calidad de vida del paciente⁴ y un mayor riesgo de sufrir un accidente de tráfico^5,6. Estas razones subrayan la importancia de la enfermedad y la necesidad de lograr un diagnóstico y tratamiento precoces, máxime cuando se dispone de un tratamiento eficaz^7,8.

La elección de la técnica diagnóstica debe basarse en la sospecha clínica y los medios diagnósticos disponibles, y se debe aplicar la prueba más coste-eficiente. La polisomnografía de noche completa realizada en el laboratorio del sueño se considera el método de referencia para el diagnóstico del SAHS⁸. Sin embargo, esta prueba es cara y presenta una inaceptable lista de espera, lo cual ha propiciado la búsqueda de otras opciones diagnósticas. Entre ellas, el estudio de las variables respiratorias mediante la poligrafía es la más empleada. Esta técnica puede realizarse en cualquier ámbito sanitario, aunque son infrecuentes los estudios no supervisados y llevados a cabo en el domicilio del paciente^9,10. Por otra parte, disminuir los costes que supone el diagnóstico y evaluar la preferencia del paciente son también objetivos importantes que aún no han sido bien estudiados en una muestra de pacientes sintomáticos.

Nuestro objetivo ha sido determinar, en pacientes con síntomas indicativos de SAHS, la validez diagnóstica, el grado de satisfacción del paciente y el coste de la poligrafía domiciliaria comparando sus resultados con los obtenidos mediante la polisomnografía de noche completa realizada en el laboratorio del sueño.

Pacientes y métodos

El estudio se ha realizado en la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, que depende funcionalmente del Servicio de Neumología, del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. En ella se realizan una media de 600 polisomnografías anuales, y dispone de una consulta externa para valoración específica de los trastornos respiratorios del sueño.

Los pacientes fueron remitidos desde atención primaria o atención especializada para valoración de trastornos respiratorios durante el sueño. Todos cuantos cumplieron los criterios de inclusión dieron su consentimiento para participar en el estudio, una vez informados de su naturaleza. Posteriormente se realizaron, de forma aleatoria, una poligrafía domiciliaria y una polisomnografía de noche completa, utilizando una método similar al empleado en un estudio previo¹¹. Ambos registros se efectuaron en menos de 2 semanas y fueron revisados manualmente por el mismo facultativo (B.J.G). Para evitar que el investigador conociese el resultado de la prueba efectuada en primer lugar, los pacientes se identificaron mediante un número de 6 dígitos y 3 siglas.

Población de estudio

Se consideraron sujetos elegibles aquellos que consecutivamente fueron remitidos a nuestra consulta para valorar trastornos respiratorios del sueño. Se incluyó en el estudio a los pacientes con alta sospecha clínica de SAHS. Ésta se estableció ante la presencia de ronquido diario irregular, apneas observadas, sueño no reparador y somnolencia diurna (puntuación en la escala de Epworth ≥ 14). Esta puntuación se realizó mediante una escala validada al castellano¹².

Todos los pacientes debían residir en la ciudad de Córdoba, disponer de unas condiciones domésticas aceptables, tener entre 18 y 70 años de edad y mostrar la colaboración suficiente para realizar la poligrafía en su domicilio. No se incluyó en la muestra a pacientes con enfermedad aguda intercurrente, cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria o drogodependencia, incluido el alcoholismo.

En este estudio, se consideraron pruebas no válidas para el diagnóstico las poligrafías en las que se constató una pérdida en la señal de flujo oronasal o de la pulsioximetría del tiempo de registro y las polisomnografías en las que se obtuvo un tiempo total de sueño menor de 180 min.

El Comité Ético del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba revisó y aprobó el proyecto.

Medidas del estudio

Poligrafía domiciliaria. Varios días antes de realizar la poligrafía, se recordaron al paciente las recomendaciones generales para cualquier estudio de sueño. La noche de la prueba un técnico especializado en estudios de sueño se desplazó al domicilio del paciente y programó el inicio de la poligrafía 15 min después de que éste se acostara y una duración de 6 h. Al día siguiente se recogieron el polígrafo y las posibles incidencias ocurridas durante la noche. También se determinó el grado de satisfacción del paciente mediante una escala visual analógica, en la que 0 correspondía al peor grado de satisfacción posible y 10 a la mayor satisfacción.

En la prueba se utilizó un sistema portátil, que registra las señales del flujo aéreo mediante termistor y sonda de presión, esfuerzo torácico y abdominal, señales de saturación arterial de oxígeno (SaO₂), frecuencia cardíaca, micrófono traqueal, posición corporal y electromiograma del músculo tibial anterior.

Se utilizó el mismo tipo de sensores que en la polisomnografía con el objetivo de que las diferencias encontradas fueses atribuibles únicamente a las características propias de la prueba: laboratorio/domicilio y vigilado/no vigilado.

La información se procesó posteriormente en el laboratorio del sueño. Los criterios de apnea, hipopnea y análisis de la SaO₂ fueron los mismos que los empleados para la polisomnografía, con la salvedad de que en la poligrafía no es posible valorar la presencia de microdespertares (arousals) para marcar el evento respiratorio como hipopnea y el índice de apneas-hipopneas (IAH) se calculó sobre tiempo de registro.

Polisomnografía. Se realizó durante un tiempo de registro igual al de la poligrafía (6 h). Se monitorizaron 2 canales de electroencefalografía (C4/A1 y C3/A2), electrooculografía, electromiograma submentoniano y tibial anterior. El flujo aéreo oronasal se estudió mediante termistor y sonda de presión. Igualmente se registró el sonido con un micrófono traqueal y se comprobó el esfuerzo torácico y abdominal, además de las señales de electrocardiograma y SaO₂. Todos los estudios se analizaron automáticamente utilizando como canal principal para el análisis de eventos respiratorios la señal de flujo obtenida mediante sonda de presión. Posteriormente, se corrigieron manualmente siguiendo las recomendaciones de Rechtschaffen y Kales¹³. Se definió como apnea la ausencia de flujo aéreo oronasal durante al menos 10 s, y como hipopnea, un descenso en la señal del flujo oronasal mayor del 60% junto a una caída de la SaO₂ de al menos el 3%, con o sin microdespertar acompañante. Se registraron las siguientes variables respiratorias: IAH, mínimo valor de SaO₂ durante el sueño, índice de desaturación igual o mayor del 3% (ID3) y porcentaje de tiempo con una SaO₂ inferior al 90% (T90). El ID3 se definió como el número de desaturaciones de al menos el 3% por hora de sueño (polisomnografía) o de registro (poligrafía). El T90 se calculó según el tiempo total de sueño (polisomnografía) o tiempo de registro (poligrafía).

Al finalizar las pruebas, la polisomnografía o poligrafía, el paciente reflejó el grado de satisfacción respecto a la prueba realizada en la escala visual analógica.

En la población de estudio, se consideró el diagnóstico de SAHS cuando en la polisomnografía se observó un IAH igual o superior a 10¹⁴.

Análisis económico

Para el análisis económico no se tuvieron en cuenta los costes de adquisición de los equipos y material fungible, ni los atribuibles a su mantenimiento.

En nuestra Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, 2 técnicos especializados en estudios de sueño realizan, en noches alternas, 2 polisomnografías diarias. El número de polisomnografías en el año 2005 fue de 568. El cálculo del coste de la prueba se efectuó sumando el salario anual de los 2 técnicos y dividiendo el resultado por la media de polisomnografías anuales. Se añadieron el gasto de mantenimiento de una sala de hospital, calculado en 60 €, y el coste originado por el tiempo de 90 min necesarios para el análisis manual de la prueba y para emitir un informe.

En los gastos de la poligrafía se incluyó el coste del desplazamiento de un técnico al domicilio del paciente para colocar los sensores, más otro desplazamiento, al día siguiente, para recoger el equipo y las incidencias observadas. El tiempo total estimado fue de 2 h, a lo que hay que sumar el coste derivado del análisis manual y de la elaboración del informe, calculado en 45 min. Una vez registrados los datos se añadió el gasto que supuso realizar una nueva prueba cuando el resultado obtenido no fue concluyente.