Comentario preliminar:

Imagine usted que una afección médica esta matando a miles de personas por año.

Imagine usted que esa muerte esta precedida por un largo periodo de discapacidad.

Imagine usted que solo el  3-5% de las personas que la sufren son diagnosticadas, y que el 95-97% restante ni siquiera saben que la tienen.

Imagine usted que esta afección es extremadamente fácil de reconocer y que puede ser eliminada completamente a un costo equivalente a una computadora personal.

Si supiera todo esto, ¿qué haría usted?

Ciertamente podría estar molesto o incluso shockeado.

Pero, realmente, ¿qué podría hacer usted?

Hoy en día, sabemos que no siempre se hace lo correcto.

Prof. Dr. William C. Dement

Revista TIME-Año 1999.

Introducción:

Esta editorial está dirigida a los médicos de todas las especialidades que atiendan pacientes adultos, y esto es tan así, porque la prevalencia del Sindrome de Apnea Obstructiva durante el Sueño ( SAOS ) es del 1-4 % entre los 40 a 60 años, y aumenta a medida que pasan las décadas (1,2). Es por esto que todos los médicos que tenemos trato cotidiano con pacientes en nuestros consultorios, y además somos consultados por familiares, amigos y hasta por desconocidos en reuniones ( Ah! Ud. es médico ¿ podría hacerle una pregunta  ? ), debemos conocer los riesgos de padecer este cuadro clínico con un alto potencial de morbilidad y de mortalidad.

En este artículo me referiré casi exclusivamente a los signos y síntomas del SAOS tal como se obtienen a través de la anamnesis y de las exploraciones médicas convencionales, y con ello pretendo dar una descripción semiológica accesible al médico de atención primaria. Si aparecen dudas o desean más información dejo mi e-mail a NEUTRONIC.

El objetivo final es que aumentando la difusión del reconocimiento de este síndrome nos ayuden a los especialistas en Medicina del Sueño en la detección precoz de esta alteración tan frecuente y tan poco estudiada, quizás porque es una de las pocas patologías que se presenta en un paciente aparentemente sano cuando está despierto pero francamente enfermo cuando se duerme.

Breve Reseña Histórica:

Desde el año 1972, en la Iº Reunión Internacional sobre “Hipersomnia y Respiración Periódica”  se comienza a definir este síndrome (3) y se presta atención a la relación entre el ronquido, las apneas periódicas durante el sueño y la hipersomnia.

Se postula que el ronquido y las apneas obstructivas son los extremos de una serie de eventos fisiopatológicos originados por el estrechamiento en las Vías Aéreas Superiores ( VAS ) durante el sueño, y se describen sus consecuencias durante la vigilia.

Durante 1978 se publican dos monografías clásicas:

a)     El libro “Sleep Apnea Syndromes” (4), Dement y Guilleminault describen y analizan los hallazgos obtenidos en la “ Sleep Disorders Clinic and Laboratory “ de la Universidad de Stanford-California de EEUU, y plantean  a la traqueostomía como terapéutica eficaz contra las graves alteraciones que produce el SAOS en los casos de mayor severidad.

b)     Lugaresi y colaboradores presentan en un volumen especial (5) sus hallazgos y definen con mayor firmeza sus propuestas de 1972.

El año 1981 será decisivo en la historia del SAOS al proponerse como alternativas terapeuticas eficaces a la UvuloPalatoFaringoPlastía ( UPPP ) (6) y la Presión Positiva Continua en las VAS a través de una mascarilla nasal ( CPAP ) (7) que dejan de lado a la traqueostomía. En la actualidad el tratamiento más usado es el CPAP, y la UPPP es considerada solo en algunos casos.

Cuadro Clínico:

Anamnesis:

1-   Manifestaciones Clínicas Diurnas:

a)   Excesiva Somnolencia Diurna ( ESD ): es una causa común de consulta y debe distinguirse entre el cansancio físico o corporal y la somnolencia. El paciente, o más frecuentemente su acompañante, se quejan de que está poco atento, o cabecea, o directamente se queda dormido y ronca en circunstancias que implican cierta monotonía, por ej: viendo TV, leyendo, en el cine, durante viajes de mediana duración, o en reuniones en donde participa poco. Al reinterrogar descubrimos que tambien ocurre al manejar un automóvil en una ruta o autopista, hecho por demás peligroso para el paciente, la familia y todos los que transitamos la misma ruta.

b)   Deterioro Cognitivo Leve: se manifiesta como un déficit de la atención, concentración y por ende de la memoria reciente.

c)   Síntomas Psiquiátricos: en general observamos alteraciones del humor que se presentan como sentimientos depresivos, ansiedad y/o reacciones de irritabilidad y hasta agresividad ante situaciones que, despues de un segundo análisis, el paciente comprende que: “ no eran para tanto “.

d)   Disfunciones Sexuales: se presenta con cierta frecuencia disminución o ausencia del deseo sexual en ambos sexos, e impotencia ( relatada como pérdida de la erección durante el coito ) en los varones.

e)   Síntomas al despertar: es muy importante la sensación de no haber descansado que presentan estos pacientes, acompañado de sensación de boca seca y pastosa, cefaleas, embotamiento y cierta incoordinación motora que los vuelve torpes y propensos a accidentes menores ( tropezarse, caida de objetos, etc. ).

f)    Otros Síntomas: pueden presentarse episodios de Amnesia Global Transitoria, Amnesia Anterógrada y episodios de Despertar Confuso con Comportamientos Automáticos, que en general son eventos que alarman al paciente y a la familia, y seguramente serán llevados a la consulta. Es por eso que ante este tipo de síntomas y ante la negatividad de los estudios convencionales el médico deberá tener presente el SAOS e interrogar sobre ello.

2-   Manifestaciones Clínica Nocturnas:

a)   Ronquido: 

Este signo capital en el SAOS debe ser considerado como una señal de alarma. Es el resultado de las vibraciones producidas por el choque del paladar blando en las paredes de la orofaringe, y nos informa que la obstrucción en la VAS    ha comenzado. En general el paciente llega a la consulta “traido a la fuerza” por  el compañero/a de habitación, y hay que aprovecharlo para que nos precise si el ronquido es continuo o se establecen pausas prolongadas entre ruido y ruido (Apneas ). Esta diferenciación clínica despues se objetivará con un estudio nocturno, pero es muy importante tenerlo presente desde el interrogatorio.

La intensidad del ronquido ese en general mayor en decúbito dorsal, y tiene tambien relación directa con la duración de la Apnea. Además debe tenerse en cuenta el consumo de alcohol y/o benzodiacepina en las horas previas al dormir.

b)   Apneas Obstructivas: 

Es la cesación del pasaje de aire por la nariz y la boca, observando el  aumento de esfuerzo toraco abdominal para vencer la obstrucción.

Es en este momento que se produce la inspiración profunda con ronquido, jadeo o bufido, para luego volver al silencio y reproducir el ciclo Apnea-Ronquido, toda la noche, todos los días. La magnitud de este problema produce en el compañero/a de cama una inquietud creciente, por un lado se quiere mudar de habitación por que no soporta los ruidos, por el otro no lo quiere dejar solo/a por miedo a que se muera durante las pausas respiratorias. Es muy frecuente que el acompañante se queje de insomnio, y tenemos una pareja establecida Roncador-Insomne, ambos con ESD y sus consecuencias. La magnitud de las Apneas ( duración, cantidad de apneas/hora y repercusión sobre los parámetros cardio respiratorios )  se establecerá con una Polisomnografía nocturna con Oximetría.